Українська

МОДУЛЬ 4.9

ЕНДОДОНТИЧНА ХІРУРГІЯ

🎯

ГОЛОВНА МЕТА: Повне опрацювання процедур, що рятують зуби: Бікуспідизація, Ампутація, Гемісекція, Резекція.

🩺1. Вступ та Контекст

Ці втручання є альтернативою екстракції та імплантації. Незважаючи на розвиток імплантології, "порятунок зубів" повертається завдяки обізнаності пацієнтів.

Історія: Сягає 80-х років XIX століття.
Характер: Умовний, час виживання важко передбачити.
📉 Основні обмеження:
Багатоетапність Вартість Необхідність протезування Виключення з прикусу Невизначений прогноз

Źródło: 4.9

🪚2. Бікуспідизація (Премоляризація)
💎 Визначення: Серединне розсічення коронки нижнього моляра на дві рівні частини, що створює два незалежні зуби ("премоляри").

🩻 Показання

Хронічне запалення нижче або в області біфуркації
Поперечний перелом коронки зуба
Перфорація дна порожнини (не лікована консервативно)

🛠️ Процедура (Атомні Кроки)

Ендодонтичне лікування (перед втручанням).
Конвертний клапоть (включає зуб втручання + половину сусідніх).
Поперечний розріз до біфуркації.
Сепараційна щілина (ліквідація фуркації).
Очищення кістки, ев. аугментація (кістковозамінний матеріал/колаген/самовільна).
Хірургічна пов'язка.
Фінал: Відновлення консервативними або протетичними методами (коронки) після загоєння та формування ясен – відновлення контактних пунктів!

✅ Умови Кваліфікації

Добре закріплення в кістці, відсутність запалення опорних тканин
Відсутність пошкоджень коренів (переломів, резорбції)
⚠️ Відсутність періопікальних змін
Наявність сусідніх/протилежних зубів
Відсутність вогнищ інфекції
Можливість ендо та протезування
Добра гігієна, згода пацієнта на ризик

📉 Прогноз

Час утримання: 3 до 7 років.

Недоліки: Багатоетапність, невизначеність.

Źródło: 4.9.1

✂️3. Ампутація Кореня (Радектомія)
💎 Визначення: Відсікання всього кореня, ураженого патологією (від трифуркації до шийки), із залишенням коронки, що спирається на корені, які залишилися.

📍 Локалізація

Найчастіше: Верхні моляри (80% випадків = I моляр верхньої щелепи, щічні корені).
Рідко: Піднебінний корінь (важкий доступ, відхилення назад, близькість пазухи).

🩻 Показання

Періопікальні зміни на одному корені
Перелом кореня
Резорбція (внутрішня/зовнішня)
Глибокий карієс/оголення кореня (пародонтит)
Альтернатива імпланту, коли його не можна встановити

🛠️ Процедура

1. Ендодонтичне лікування + постійна пломба/коронка (перед втручанням).
(Примітка: Якщо протезування має бути відкладено, його можна виконати після загоєння кістки)
2. Відсікання кореня.
3. Заповнення дефекту:
Самовільне загоєння (згусток) Двофазний сульфат кальцію (дуже добрі ефекти) 💎 Колаген
4. Щільне зашивання.

📉 Прогноз (Точні Дані)

Виживаність: 68–97%
Медіана часу виживання: 20 років 💎
Показник успіху (Каплан-Мейєр): 82,4%
Відсоток невдач: 11% протягом 7 років

Źródło: 4.9.2

🌗4. Гемісекція
💎 Визначення: Видалення половини зуба (корінь + частина коронки) на молярах нижньої щелепи.

🩻 Показання (Детальні)

Глибокий карієс/резорбція одного кореня
Відкритий міжзубний простір (ступеня)
Непрохідність каналу/ускладнення ендо (зламаний інструмент, перфорація)
Поперечний перелом зуба (з хорошим закріпленням одного кореня)
Поздовжній, косий або високий поперечний перелом одного кореня
Оголення кореня (пародонтит)
Виведення матеріалу за верхівку одного кореня

🛠️ Процедура (Атомні Кроки)

1. Ендодонтичне лікування та постійна пломба (перед втручанням).

2. Повне розсічення коронки (перпендикулярно до дуги).

3. Видалення патологічного кореня.

4. Згладжування гострих країв кукси (необхідне для пародонту).

5. Забезпечення лунки (біоматеріали або згусток).

6. Щільне зашивання рани.

⚠️ Протипоказання

• Запущений пародонтит, рухомість зуба • Гостре/хронічне запалення крайового пародонту • Злиті корені (несприятлива анатомія) • Несприятливе співвідношення довжини коронки до кореня 📉 • Погана гігієна, відсутність сусідніх зубів • Складні умови (ризик пошкодження структур) • Відсутність згоди на протезування • Загальні захворювання, що виключають ендодонтично ліковані зуби

📉 Прогноз

Успіх 10-річний: близько 60%.

Головні причини невдач:
  • Переломи від перевантаження (44,7%). ⚠️
  • Карієс (негерметичність коронки) (32%).

Відстрочення остаточного протезування: 6–8 місяців (до загоєння).

Źródło: 4.9.3

🔬5. Резекція Верхівки Кореня (Апексектомія)
💎 Визначення: Ампутація верхівки кореня (макс. 1/3 довжини, мін. 3 мм) + видалення запальної зміни.

Найпоширеніше втручання в ендодонтичній хірургії. Має виконуватися в період хронічного запалення (найменша вірулентність мікроорганізмів).

🔬 Патофізіологія: Анаеробні бактерії проникають у дентинні канальці на глибину близько 0,6 мм. 📉 Резекція та ретроградна пломба відсікає ці інфіковані канальці.

📋 Класифікація Показань (4 Групи)

1. Травматичні Перелом у верхівковій 1/3.
2. Запальні Хронічне запалення (з/без нориці), мала/велика кіста, резорбція (<1/3), випіт, обмежене запалення кістки.
3. Ендодонтичні Облітерація, "Гачкоподібна" верхівка, Дентинома розсіяна, РеЕндо неможливе.
4. Ятрогенні Пошкодження при іншому втручанні, Перфорація, Виштовхнутий матеріал/інструмент, Зламаний інструмент.

⛔ Протипоказання

A. Місцеві
  • Молочні, восьмі зуби, з несформованою верхівкою
  • Рухомі зуби
  • Резорбція > 1/3 довжини ⚠️
  • Деструкція кістки > 1/3 приверхівкової довжини
  • Одиночні зуби (без антагоністів)
  • Запущений пародонтит (глибокі кишені)
  • Складні умови (ризик пошкодження структур)
B. Загальні (Абсолютні)
  • Цукровий діабет (особливо з ранами, що важко гояться, напр., діабетична стопа, виразки гомілок)
  • Хвороби нирок, автоімунні
  • Гематологічні хвороби, імуносупресія
  • Стан після кардіохірургічних втручань (імпланти)
  • Запалення ендокарда/міокарда
  • Запалення зорового нерва
  • Підготовка до радіотерапії, трансплантацій
  • Фармакорезистентна епілепсія, психічні хвороби
C. Відносні (Тимчасові)
  • Гострі запальні стани (зуба, пазух, горла)
  • Кіста/емпієма, що вимагає 2-етапного лікування
  • Герпес, афти, інфекція слизової
  • Щелепостіск, Гарячка, Інфекція дихальних шляхів
  • Вагітність (I триместр) ⚠️, Менструація (2 дні до)
  • Інфаркт міокарда (< 6 місяців) 🩸
  • Гіпертензія (неурегульована)
D. Поведінкові
  • Погана гігієна ротової порожнини
  • Відсутність згоди на умови лікування
  • Неналежна співпраця
  • Агресивні або вимогливі пацієнти
  • Неадекватна поведінка

🛠️ Етапи Втручання (Крок за кроком)

1. Підготовка: Антибіотик згідно PTS та NPOA 2018.
2. Знеболення: Інфільтраційне/провідникове.
3. Розріз: На неушкодженій кістковій основі, мін. 5 мм від краю деструкції кістки. Включає 1/3 приверхівкової висоти + норицю.
4. Відшарування клаптя: Гострий распатор, рішучий рух (захищає окістя).
5. Експозиція кістки: Пілотне свердління (якщо пластинка ціла).
6. Видалення змін: Ретельне вишкрібання.
7. Ампутація верхівки:
  • Роторний/щілинний бор.
  • Висота: близько 1/3 кореня.
  • Довжина відсікання: Мін. 3 мм (для видалення дельти). 💎
  • Кут: Близький до прямого (легкий скіс у напрямку присінка).
8. Обробка кукси: Згладжування, кукса не може виступати за межі кістки.
9. Ретроградне пломбування: Розширення устя на гл. близько 2 мм (бор обернений конус/п'єзо). Матеріали: MTA, цементи (скло-іоно, цинково-евгенолові).
10. Забезпечення рани: Промивання фізіологічним розчином, викликання кровотечі (згусток).
11. Аугментація (GBR): Опціональна. Протипоказана при абсцесі!
12. Зашивання: На кістковій основі, без натягу.
(GBR -> монофіламентні нерезорбовані нитки / Згусток -> мультифіламентні резорбовані). Шовкові НЕ рекомендовані.
13. Після втручання: Виключення з прикусу на 6 м-ців. Пов'язка (внутр. 30 хв, зовн. 60 хв).
Контроль: На 1. або 2. добу 💎. Шви: зняття на 6-7 добу (+RTG). Остаточний контроль: через 6 м-ців (RTG). Загоєння кістки: до 24 м-ців.

Źródło: 4.9.4

🩸6. Інтраопераційні Ускладнення
Ускладнення Причина Симптоми/Наслідки Спеціалізоване Лікування
1. Розірвання клаптя Поганий гачок, малий розріз, тупий распатор Перфорація, розрив. Продовження розрізу в розірваному куті, зашивання.
2. Порізання окістя Тупий распатор Кровотеча, нерівності. Включити в лінію розрізу, залишити або зашити тонкою ниткою, що розсмоктується.
3. Пошкодження сусіднього зуба Погана ідентифікація Біль, некроз пульпи, дефект на RTG, зміна кольору коронки. Інформування, Спостереження, Ендо, Хірургія або Екстракція.
4. Неповне відсікання верхівки Поганий доступ, брак досвіду Біль, нориця, гранульома. Антибіотик (показання), Ререзекція.
5. Залишення відсіченої верхівки в кістці Неточний огляд Біль, запалення. Антибіотик (показання), Ревізійна операція.
6. Залишення гранульоми / 7. Залишків матеріалу Кровотеча, неточний огляд Біль, кіста, гранульома. Антибіотик (показання), Ререзекція.
8. Відсікання під занадто косим кутом Нетипове розташування Біль, гранульома, кіста. Антибіотик (показання), Ререзекція.
9. Відсікання > 1/3 довжини кореня ⚠️ Погана кваліфікація Розхитування кукси, вивих. ЕКСТРАКЦІЯ ЗУБА
10. Відсікання < 3 мм / Відмова Незнання Ускладнене загоєння, біль. Антибіотик (показання), Ререзекція.
11. Відсікання верхівки сусіднього зуба Анатомія (Muhlreiter), помилка Пульпарні/періодонтальні симптоми у сусіда. Інформування, Ендо сусіднього зуба, Антибіотик, Ререзекція (після зникнення гострих симптомів).
12. Піднебінна перфорація кістки Відхилення кореня Інструмент входить у м'які тканини піднебіння. Зашивання, Аугментація (ев. згусток), Антибіотик.
13. Перфорація слизової оболонки носа Низьке дно носа, вал Гербера Кровотеча, інструмент у присінку носа. Як вище (зашивання/аугментація).
14. Відкриття гайморової пазухи Анатомія, великі зміни Рухомість мембрани або перфорація. Щільне зашивання клаптя. Ев. запірна мембрана. Антибіотик (тільки показання).
15. Втискання верхівки до пазухи Близькість пазухи Видно на RTG/рані. 1. Під мембрану: Видалити загнутим інструментом/відсмоктати.
2. У просвіт (через отвір): Закінчити резекцію, потім ревізія.
3. Видно лише на RTG (без отвору): Ревізія через бічне вікно після загоєння рани.
16. Пошкодження підборідного нерва Тиск гачком, розсічення Парестезії губи. Інформування, Вітаміни, Очікування (на розсмоктування гематоми). Гемостаз (підв'язування судини/обтурація отвору).
17. Відкриття каналу нижньої щелепи Великі кісти Видимий нерв, крововилив. Щільне зашивання. Тампонада (крововилив), кістковий віск/MTA. Уникати сипких біоматеріалів (подразнення нерва)!
18. Втискання верхівки до каналу нижньої щелепи Анатомія Парестезії, невралгія, RTG. 1. Спроба аспірації відсмоктувачем.
2. Якщо невдало -> закінчити резекцію, зашити, видалення верхівки відстрочено до загоєння м'якої рани.

Źródło: 4.50, 4.54

🩹7. Післяопераційні Ускладнення
Ускладнення Причини Симптоми Лікування
1. Запалення Інфікування гематоми/згустку, неточне видалення гранульоми, сторонні тіла, неповне відсікання, інфікування рани слиною, перегрів кістки, неточне ендо, зуби з гангреною поруч. Набряк, пульсуючий біль, лихоманка, виділення некротичних мас. a) Місцеве: видалення швів, дренаж.
b) Загальне: Антибіотик (показання), відкрите лікування. Ререзекція відстрочена.
2. Рання кровотеча Перерізання артеріоли, атонія, розтрощення тканин, діатез, гіпертензія. Кров з рани. 1. Гематома: Залишити.
2. Атонічне/Паренхіматозне: Тиск, лід, Ексацил.
3. Артеріола: Підв'язати.
4. Діатез: Тиск, лід, препарати для ущільнення: Cyclo 3 Fort, Cyclonamine, Diosmina, Reparil.
3. Пізня кровотеча Гематологічні хвороби, цироз печінки, отруєння свинцем/ртуттю, інфекційні хвороби. Кровотеча через кількадесят годин/днів. Тиск, лід, ТЕРМІНОВА діагностика (ШНД/ПМД) з метою встановлення загальної причини.

Źródło: 4.55

💣8. ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS)
⚠️ Абсолютні No-Go (Критичні помилки):
  • Невідсікання верхівки: Саме лише видалення змін без резекції — це помилка в роботі!
  • Резекція < 3 мм: Залишає кореневу дельту та призводить до рецидиву.
  • Резекція > 1/3 кореня: Вимагає екстракції (занадто велике ослаблення зуба).
  • Сипкі матеріали в каналі нижньої щелепи: Заборонено при відкритті каналу (подразнення нерва).
  • Шовкові нитки: Не рекомендовані в ротовій порожнині (насичення).
🧨 Дистрактори (Що збиває на тестах):
  • Бікуспідизація vs Гемісекція: Бікуспідизація = ЗАЛИШАЄ обидві частини коронки. Гемісекція = ВИДАЛЯЄ половину зуба.
  • Втиснутий корінь:
    • У пазусі: ревізія через бічне вікно (якщо немає отвору).
    • У каналі нижньої щелепи: відстрочення видалення до загоєння м'якої рани.
  • Матеріали:
    • Відкриття каналу нижньої щелепи: MTA/віск (корок), НЕ сипкі.
💎 Найважливіший Pro-Tip (Гарантовані знання):
Глибина бактерій в канальцях: 0,6 мм
Медіана виживання після ампутації: 20 років
Невдача гемісекції: Перелом кореня (44,7%)
Матеріал для заповнення дефекту після ампутації: Двофазний сульфат кальцію