Teoria(4.9.)

Strona:	DentalNostrification
Kurs:	Chirurgia stomatologiczna Mansur
Książka:	Teoria(4.9.)

Wydrukowane przez użytkownika:	Gość
Data:	sobota, 26 września 2026, 09:07

Spis treści

Українська
Polski
Російська

Українська

МОДУЛЬ 4.9

ЕНДОДОНТИЧНА ХІРУРГІЯ

🎯

ГОЛОВНА МЕТА: Повне опрацювання процедур, що рятують зуби: Бікуспідизація, Ампутація, Гемісекція, Резекція.

🩺1. Вступ та Контекст

Ці втручання є альтернативою екстракції та імплантації. Незважаючи на розвиток імплантології, "порятунок зубів" повертається завдяки обізнаності пацієнтів.

Історія: Сягає 80-х років XIX століття.

Характер: Умовний, час виживання важко передбачити.

📉 Основні обмеження:

Багатоетапність Вартість Необхідність протезування Виключення з прикусу Невизначений прогноз

Źródło: 4.9

🪚2. Бікуспідизація (Премоляризація)

💎 Визначення: Серединне розсічення коронки нижнього моляра на дві рівні частини, що створює два незалежні зуби ("премоляри").

🩻 Показання

Хронічне запалення нижче або в області біфуркації

Поперечний перелом коронки зуба

Перфорація дна порожнини (не лікована консервативно)

🛠️ Процедура (Атомні Кроки)

Ендодонтичне лікування (перед втручанням).

Конвертний клапоть (включає зуб втручання + половину сусідніх).

Поперечний розріз до біфуркації.

Сепараційна щілина (ліквідація фуркації).

Очищення кістки, ев. аугментація (кістковозамінний матеріал/колаген/самовільна).

Хірургічна пов'язка.

Фінал: Відновлення консервативними або протетичними методами (коронки) після загоєння та формування ясен – відновлення контактних пунктів!

✅ Умови Кваліфікації

Добре закріплення в кістці, відсутність запалення опорних тканин

Відсутність пошкоджень коренів (переломів, резорбції)

⚠️ Відсутність періопікальних змін

Наявність сусідніх/протилежних зубів

Відсутність вогнищ інфекції

Можливість ендо та протезування

Добра гігієна, згода пацієнта на ризик

📉 Прогноз

Час утримання: 3 до 7 років.

Недоліки: Багатоетапність, невизначеність.

Źródło: 4.9.1

✂️3. Ампутація Кореня (Радектомія)

💎 Визначення: Відсікання всього кореня, ураженого патологією (від трифуркації до шийки), із залишенням коронки, що спирається на корені, які залишилися.

📍 Локалізація

Найчастіше: Верхні моляри (80% випадків = I моляр верхньої щелепи, щічні корені).

Рідко: Піднебінний корінь (важкий доступ, відхилення назад, близькість пазухи).

🩻 Показання

Періопікальні зміни на одному корені

Перелом кореня

Резорбція (внутрішня/зовнішня)

Глибокий карієс/оголення кореня (пародонтит)

Альтернатива імпланту, коли його не можна встановити

🛠️ Процедура

1. Ендодонтичне лікування + постійна пломба/коронка (перед втручанням).
(Примітка: Якщо протезування має бути відкладено, його можна виконати після загоєння кістки)

2. Відсікання кореня.

3. Заповнення дефекту:

Самовільне загоєння (згусток) Двофазний сульфат кальцію (дуже добрі ефекти) 💎 Колаген

4. Щільне зашивання.

📉 Прогноз (Точні Дані)

Виживаність: 68–97%

Медіана часу виживання: 20 років 💎

Показник успіху (Каплан-Мейєр): 82,4%

Відсоток невдач: 11% протягом 7 років

Źródło: 4.9.2

🌗4. Гемісекція

💎 Визначення: Видалення половини зуба (корінь + частина коронки) на молярах нижньої щелепи.

🩻 Показання (Детальні)

Глибокий карієс/резорбція одного кореня

Відкритий міжзубний простір (ступеня)

Непрохідність каналу/ускладнення ендо (зламаний інструмент, перфорація)

Поперечний перелом зуба (з хорошим закріпленням одного кореня)

Поздовжній, косий або високий поперечний перелом одного кореня

Оголення кореня (пародонтит)

Виведення матеріалу за верхівку одного кореня

🛠️ Процедура (Атомні Кроки)

1. Ендодонтичне лікування та постійна пломба (перед втручанням).

2. Повне розсічення коронки (перпендикулярно до дуги).

3. Видалення патологічного кореня.

4. Згладжування гострих країв кукси (необхідне для пародонту).

5. Забезпечення лунки (біоматеріали або згусток).

6. Щільне зашивання рани.

⚠️ Протипоказання

• Запущений пародонтит, рухомість зуба • Гостре/хронічне запалення крайового пародонту • Злиті корені (несприятлива анатомія) • Несприятливе співвідношення довжини коронки до кореня 📉 • Погана гігієна, відсутність сусідніх зубів • Складні умови (ризик пошкодження структур) • Відсутність згоди на протезування • Загальні захворювання, що виключають ендодонтично ліковані зуби

📉 Прогноз

Успіх 10-річний: близько 60%.

Головні причини невдач:

Переломи від перевантаження (44,7%). ⚠️
Карієс (негерметичність коронки) (32%).

Відстрочення остаточного протезування: 6–8 місяців (до загоєння).

Źródło: 4.9.3

🔬5. Резекція Верхівки Кореня (Апексектомія)

💎 Визначення: Ампутація верхівки кореня (макс. 1/3 довжини, мін. 3 мм) + видалення запальної зміни.

Найпоширеніше втручання в ендодонтичній хірургії. Має виконуватися в період хронічного запалення (найменша вірулентність мікроорганізмів).

🔬 Патофізіологія: Анаеробні бактерії проникають у дентинні канальці на глибину близько 0,6 мм. 📉 Резекція та ретроградна пломба відсікає ці інфіковані канальці.

📋 Класифікація Показань (4 Групи)

1. Травматичні Перелом у верхівковій 1/3.

2. Запальні Хронічне запалення (з/без нориці), мала/велика кіста, резорбція (<1/3), випіт, обмежене запалення кістки.

3. Ендодонтичні Облітерація, "Гачкоподібна" верхівка, Дентинома розсіяна, РеЕндо неможливе.

4. Ятрогенні Пошкодження при іншому втручанні, Перфорація, Виштовхнутий матеріал/інструмент, Зламаний інструмент.

⛔ Протипоказання

A. Місцеві

Молочні, восьмі зуби, з несформованою верхівкою
Рухомі зуби
Резорбція > 1/3 довжини ⚠️
Деструкція кістки > 1/3 приверхівкової довжини
Одиночні зуби (без антагоністів)
Запущений пародонтит (глибокі кишені)
Складні умови (ризик пошкодження структур)

B. Загальні (Абсолютні)

Цукровий діабет (особливо з ранами, що важко гояться, напр., діабетична стопа, виразки гомілок)
Хвороби нирок, автоімунні
Гематологічні хвороби, імуносупресія
Стан після кардіохірургічних втручань (імпланти)
Запалення ендокарда/міокарда
Запалення зорового нерва
Підготовка до радіотерапії, трансплантацій
Фармакорезистентна епілепсія, психічні хвороби

C. Відносні (Тимчасові)

Гострі запальні стани (зуба, пазух, горла)
Кіста/емпієма, що вимагає 2-етапного лікування
Герпес, афти, інфекція слизової
Щелепостіск, Гарячка, Інфекція дихальних шляхів
Вагітність (I триместр) ⚠️, Менструація (2 дні до)
Інфаркт міокарда (< 6 місяців) 🩸
Гіпертензія (неурегульована)

D. Поведінкові

Погана гігієна ротової порожнини
Відсутність згоди на умови лікування
Неналежна співпраця
Агресивні або вимогливі пацієнти
Неадекватна поведінка

🛠️ Етапи Втручання (Крок за кроком)

1. Підготовка: Антибіотик згідно PTS та NPOA 2018.

2. Знеболення: Інфільтраційне/провідникове.

3. Розріз: На неушкодженій кістковій основі, мін. 5 мм від краю деструкції кістки. Включає 1/3 приверхівкової висоти + норицю.

4. Відшарування клаптя: Гострий распатор, рішучий рух (захищає окістя).

5. Експозиція кістки: Пілотне свердління (якщо пластинка ціла).

6. Видалення змін: Ретельне вишкрібання.

7. Ампутація верхівки:

Роторний/щілинний бор.
Висота: близько 1/3 кореня.
Довжина відсікання: Мін. 3 мм (для видалення дельти). 💎
Кут: Близький до прямого (легкий скіс у напрямку присінка).

8. Обробка кукси: Згладжування, кукса не може виступати за межі кістки.

9. Ретроградне пломбування: Розширення устя на гл. близько 2 мм (бор обернений конус/п'єзо). Матеріали: MTA, цементи (скло-іоно, цинково-евгенолові).

10. Забезпечення рани: Промивання фізіологічним розчином, викликання кровотечі (згусток).

11. Аугментація (GBR): Опціональна. Протипоказана при абсцесі!

12. Зашивання: На кістковій основі, без натягу.
(GBR -> монофіламентні нерезорбовані нитки / Згусток -> мультифіламентні резорбовані). Шовкові НЕ рекомендовані.

13. Після втручання: Виключення з прикусу на 6 м-ців. Пов'язка (внутр. 30 хв, зовн. 60 хв).

Контроль: На 1. або 2. добу 💎. Шви: зняття на 6-7 добу (+RTG). Остаточний контроль: через 6 м-ців (RTG). Загоєння кістки: до 24 м-ців.

Źródło: 4.9.4

🩸6. Інтраопераційні Ускладнення

Ускладнення	Причина	Симптоми/Наслідки	Спеціалізоване Лікування
1. Розірвання клаптя	Поганий гачок, малий розріз, тупий распатор	Перфорація, розрив.	Продовження розрізу в розірваному куті, зашивання.
2. Порізання окістя	Тупий распатор	Кровотеча, нерівності.	Включити в лінію розрізу, залишити або зашити тонкою ниткою, що розсмоктується.
3. Пошкодження сусіднього зуба	Погана ідентифікація	Біль, некроз пульпи, дефект на RTG, зміна кольору коронки.	Інформування, Спостереження, Ендо, Хірургія або Екстракція.
4. Неповне відсікання верхівки	Поганий доступ, брак досвіду	Біль, нориця, гранульома.	Антибіотик (показання), Ререзекція.
5. Залишення відсіченої верхівки в кістці	Неточний огляд	Біль, запалення.	Антибіотик (показання), Ревізійна операція.
6. Залишення гранульоми / 7. Залишків матеріалу	Кровотеча, неточний огляд	Біль, кіста, гранульома.	Антибіотик (показання), Ререзекція.
8. Відсікання під занадто косим кутом	Нетипове розташування	Біль, гранульома, кіста.	Антибіотик (показання), Ререзекція.
9. Відсікання > 1/3 довжини кореня ⚠️	Погана кваліфікація	Розхитування кукси, вивих.	ЕКСТРАКЦІЯ ЗУБА
10. Відсікання < 3 мм / Відмова	Незнання	Ускладнене загоєння, біль.	Антибіотик (показання), Ререзекція.
11. Відсікання верхівки сусіднього зуба	Анатомія (Muhlreiter), помилка	Пульпарні/періодонтальні симптоми у сусіда.	Інформування, Ендо сусіднього зуба, Антибіотик, Ререзекція (після зникнення гострих симптомів).
12. Піднебінна перфорація кістки	Відхилення кореня	Інструмент входить у м'які тканини піднебіння.	Зашивання, Аугментація (ев. згусток), Антибіотик.
13. Перфорація слизової оболонки носа	Низьке дно носа, вал Гербера	Кровотеча, інструмент у присінку носа.	Як вище (зашивання/аугментація).
14. Відкриття гайморової пазухи	Анатомія, великі зміни	Рухомість мембрани або перфорація.	Щільне зашивання клаптя. Ев. запірна мембрана. Антибіотик (тільки показання).
15. Втискання верхівки до пазухи	Близькість пазухи	Видно на RTG/рані.	1. Під мембрану: Видалити загнутим інструментом/відсмоктати. 2. У просвіт (через отвір): Закінчити резекцію, потім ревізія. 3. Видно лише на RTG (без отвору): Ревізія через бічне вікно після загоєння рани.
16. Пошкодження підборідного нерва	Тиск гачком, розсічення	Парестезії губи.	Інформування, Вітаміни, Очікування (на розсмоктування гематоми). Гемостаз (підв'язування судини/обтурація отвору).
17. Відкриття каналу нижньої щелепи	Великі кісти	Видимий нерв, крововилив.	Щільне зашивання. Тампонада (крововилив), кістковий віск/MTA. Уникати сипких біоматеріалів (подразнення нерва)!
18. Втискання верхівки до каналу нижньої щелепи	Анатомія	Парестезії, невралгія, RTG.	1. Спроба аспірації відсмоктувачем. 2. Якщо невдало -> закінчити резекцію, зашити, видалення верхівки відстрочено до загоєння м'якої рани.

Źródło: 4.50, 4.54

🩹7. Післяопераційні Ускладнення

Ускладнення	Причини	Симптоми	Лікування
1. Запалення	Інфікування гематоми/згустку, неточне видалення гранульоми, сторонні тіла, неповне відсікання, інфікування рани слиною, перегрів кістки, неточне ендо, зуби з гангреною поруч.	Набряк, пульсуючий біль, лихоманка, виділення некротичних мас.	a) Місцеве: видалення швів, дренаж. b) Загальне: Антибіотик (показання), відкрите лікування. Ререзекція відстрочена.
2. Рання кровотеча	Перерізання артеріоли, атонія, розтрощення тканин, діатез, гіпертензія.	Кров з рани.	1. Гематома: Залишити. 2. Атонічне/Паренхіматозне: Тиск, лід, Ексацил. 3. Артеріола: Підв'язати. 4. Діатез: Тиск, лід, препарати для ущільнення: Cyclo 3 Fort, Cyclonamine, Diosmina, Reparil.
3. Пізня кровотеча	Гематологічні хвороби, цироз печінки, отруєння свинцем/ртуттю, інфекційні хвороби.	Кровотеча через кількадесят годин/днів.	Тиск, лід, ТЕРМІНОВА діагностика (ШНД/ПМД) з метою встановлення загальної причини.

Źródło: 4.55

💣8. ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS)

⚠️ Абсолютні No-Go (Критичні помилки):

Невідсікання верхівки: Саме лише видалення змін без резекції — це помилка в роботі!
Резекція < 3 мм: Залишає кореневу дельту та призводить до рецидиву.
Резекція > 1/3 кореня: Вимагає екстракції (занадто велике ослаблення зуба).
Сипкі матеріали в каналі нижньої щелепи: Заборонено при відкритті каналу (подразнення нерва).
Шовкові нитки: Не рекомендовані в ротовій порожнині (насичення).

🧨 Дистрактори (Що збиває на тестах):

Бікуспідизація vs Гемісекція: Бікуспідизація = ЗАЛИШАЄ обидві частини коронки. Гемісекція = ВИДАЛЯЄ половину зуба.
Втиснутий корінь:
- У пазусі: ревізія через бічне вікно (якщо немає отвору).
- У каналі нижньої щелепи: відстрочення видалення до загоєння м'якої рани.
Матеріали:
- Відкриття каналу нижньої щелепи: MTA/віск (корок), НЕ сипкі.

💎 Найважливіший Pro-Tip (Гарантовані знання):

Глибина бактерій в канальцях: 0,6 мм

Медіана виживання після ампутації: 20 років

Невдача гемісекції: Перелом кореня (44,7%)

Матеріал для заповнення дефекту після ампутації: Двофазний сульфат кальцію

Polski

MODUŁ 4.9

CHIRURGIA ENDODONTYCZNA

🎯

MASTER GOAL: Pełne opracowanie procedur ratujących zęby: Bikuspidacja, Amputacja, Hemisekcja, Resekcja.

🩺1. Wstęp i Kontekst

Zabiegi te są alternatywą dla ekstrakcji i implantacji. Mimo rozwoju implantologii, "ratowanie zębów" wraca do łask dzięki świadomości pacjentów.

Historia: Sięga lat 80. XIX wieku.

Charakter: Warunkowy, czas przetrwania trudny do przewidzenia.

📉 Główne ograniczenia:

Wieloetapowość Koszt Konieczność protetyki Wyłączenie ze zgryzu Niepewne rokowanie

Źródło: 4.9

🪚2. Bikuspidacja

💎 Definicja: Pośrodkowe przecięcie korony zęba trzonowego dolnego na dwie równe części, tworząc dwa niezależne zęby ("przedtrzonowce").

🩻 Wskazania

Przewlekły stan zapalny poniżej bifurkacji lub w jej okolicy

Poprzeczne złamanie korony zęba

Perforacja dna komory (nieleczona zachowawczo)

🛠️ Procedura (Atomic Steps)

Leczenie endodontyczne (przed zabiegiem).

Płat kopertowy (obejmuje ząb zabiegowy + połowę sąsiednich).

Cięcie poprzeczne do bifurkacji.

Szczelina separacyjna (likwidacja furkacji).

Oczyszczenie kości, ew. augmentacja (materiał kościozastępczy/kolagen/samoistne).

Opatrunek chirurgiczny.

Finał: Odbudowa metodami zachowawczymi lub protetycznymi (korony) po wygojeniu i uformowaniu dziąsła – odtworzenie punktów stycznych!

✅ Warunki Kwalifikacji

Dobre osadzenie w kości, brak zapalenia tkanek podporowych

Brak uszkodzeń korzeni (złamań, resorpcji)

⚠️ Brak zmian okołowierzchołkowych

Obecność zębów sąsiednich/przeciwstawnych

Brak ognisk zakażenia

Możliwość Endo i Protetyki

Dobra higiena, zgoda pacjenta na ryzyko

📉 Rokowanie

Czas utrzymania: 3 do 7 lat.

Wady: Wieloetapowość, niepewność.

Źródło: 4.9.1

✂️3. Amputacja Korzenia

💎 Definicja: Odcięcie całego korzenia objętego patologią (od trifurkacji do szyjki) z pozostawieniem korony wspartej na pozostałych korzeniach.

📍 Lokalizacja

Najczęstszy: Górne zęby trzonowe (80% przypadków = I trzonowiec szczęki, korzenie policzkowe).

Rzadko: Korzeń podniebienny (trudny dostęp, odchylenie ku tyłowi, bliskość zatoki).

🩻 Wskazania

Zmiany okołowierzchołkowe przy jednym korzeniu

Złamanie korzenia

Resorpcja (wewn./zewn.)

Głęboka próchnica/obnażenie korzenia (przyzębica)

Alternatywa dla implantu, gdy nie można go wszczepić

🛠️ Procedura

1. Leczenie endodontyczne + wypełnienie stałe/korona (przed zabiegiem).
(Uwaga: Jeśli protetyka musi być odroczona, można ją wykonać po wygojeniu kości)

2. Odcięcie korzenia.

3. Wypełnienie ubytku:

Samoistne gojenie (skrzep) Dwufazowy siarczan wapnia (bdb efekty) 💎 Kolagen

4. Szycie szczelne.

📉 Rokowanie (Hard Data)

Przeżywalność: 68–97%

Mediana czasu przeżycia: 20 lat 💎

Wskaźnik sukcesu (Kaplan-Meier): 82,4%

Odsetek niepowodzeń: 11% w ciągu 7 lat

Źródło: 4.9.2

🌗4. Hemisekcja

💎 Definicja: Usunięcie połowy zęba (korzeń + część korony) w zębach trzonowych żuchwy.

🩻 Wskazania (Szczegółowe)

Głęboka próchnica/resorpcja jednego korzenia

Otwarta przestrzeń międzyzębowa (stopnia)

Niedrożność kanału/powikłania endo (złamane narzędzie, perforacja)

Poprzeczne złamanie zęba (z dobrym umocowaniem jednego korzenia)

Podłużne, skośne lub wysokie poprzeczne złamanie jednego korzenia

Obnażenie korzenia (przyzębica)

Przemieszczenie materiału poza wierzchołek jednego korzenia

🛠️ Procedura (Atomic Steps)

1. Leczenie endodontyczne i wypełnienie stałe (przed zabiegiem).

2. Pełne przecięcie korony (prostopadle do łuku).

3. Usunięcie patologicznego korzenia.

4. Wygładzenie ostrych brzegów kikuta (niezbędne dla przyzębia).

5. Zaopatrzenie zębodołu (biomateriały lub skrzep).

6. Szczelne zszycie rany.

⚠️ Przeciwwskazania

• Zaawansowana przyzębica, ruchomość zęba • Ostre/przewlekłe zapalenie przyzębia brzeżnego • Zlane korzenie (niekorzystna anatomia) • Niekorzystna proporcja długości korony do korzenia 📉 • Zła higiena, brak zębów sąsiednich • Trudne warunki (ryzyko uszkodzenia struktur) • Brak zgody na protetykę • Schorzenia ogólne wykluczające zęby leczone endodontycznie

📉 Rokowanie

Sukces 10-letni: ok. 60%.

Główne przyczyny porażek:

Złamania przeciążeniowe (44,7%). ⚠️
Próchnica (nieszczelność korony) (32%).

Odroczenie ostatecznej protetyki: 6–8 miesięcy (do wygojenia).

Źródło: 4.9.3

🔬5. Resekcja Wierzchołka Korzenia

💎 Definicja: Amputacja szczytu korzenia (max 1/3 długości, min 3 mm) + usunięcie zmiany zapalnej.

Najczęstszy zabieg chirurgii endodontycznej. Musi być wykonywany w okresie przewlekłego stanu zapalnego (najmniejsza zjadliwość drobnoustrojów).

🔬 Patofizjologia: Bakterie beztlenowe penetrują kanaliki zębinowe na głębokość ok. 0,6 mm. 📉 Resekcja i wsteczne wypełnienie odcina te zainfekowane kanaliki.

📋 Klasyfikacja Wskazań (4 Grupy)

1. Urazowe Złamanie w 1/3 przywierzchołkowej.

2. Zapalne Przewlekłe zapalenie (z/bez przetoki), mała/duża torbiel, resorpcja (<1/3), wysięk, ograniczone zapalenie kości.

3. Endodontyczne Obliteracja, "Haczykowaty" wierzchołek, Zębiniak, ReEndo niemożliwe.

4. Jatrogenne Uszkodzenie przy innym zabiegu, Perforacja, Przepchnięty materiał/narzędzie, Złamane narzędzie.

⛔ Przeciwwskazania

A. Miejscowe

Zęby mleczne, ósme, z nieuformowanym wierzchołkiem
Zęby rozchwiane
Resorpcja > 1/3 długości ⚠️
Destrukcja kości > 1/3 długości przywierzchołkowej
Zęby samotne (bez antagonistów)
Zaawansowana przyzębica
Trudne warunki

B. Ogólne (Bezwzględne)

Cukrzyca (zwłaszcza z trudno gojącymi się ranami np. stopa cukrzycowa, owrzodzenia podudzi)
Choroby nerek, autoimmunologiczne
Choroby hematologiczne, immunosupresja
Stan po zabiegach kardio (wszczepy)
Zapalenie wsierdzia/mięśnia sercowego
Zapalenie nerwu wzrokowego
Przygotowanie do radioterapii/przeszczepów
Padaczka lekooporna, choroby psychiczne

C. Względne (Czasowe)

Ostre stany zapalne (zęba, zatok, gardła)
Torbiel wymagająca 2-etapowego leczenia
Opryszczka, afty, infekcja skóry
Szczękościsk, Gorączka, Infekcja dróg odd.
Ciąża (I trymestr) ⚠️, Miesiączka (2 dni przed)
Zawał serca (< 6 miesięcy) 🩸
Nadciśnienie (nieuregulowane)

D. Behawioralne

Zła higiena jamy ustnej
Brak zgody na warunki leczenia
Niewłaściwa współpraca
Pacjenci agresywni/roszczeniowi
Nieadekwatne zachowanie

🛠️ Etapy Zabiegu (Krok po kroku)

1. Przygotowanie: Antybiotyk wg PTS i NPOA 2018.

2. Znieczulenie: Nasiękowe/przewodowe.

3. Cięcie: Na nieuszkodzonym podłożu kostnym, min. 5 mm od brzegu destrukcji kości. Obejmuje 1/3 wysokości przyszczytowej + przetokę.

4. Odwarstwienie płata: Ostry raspator, ruch zdecydowany (chroni okostną).

5. Ekspozycja kości: Nawiert pilotujący (jeśli blaszka cała).

6. Usunięcie zmian: Doszczętne łyżeczkowanie.

7. Amputacja wierzchołka:

Wiertło różyczkowe/szczelinowe.
Wysokość: ok. 1/3 korzenia.
Długość odcięcia: Min. 3 mm (aby usunąć deltę). 💎
Kąt: Zbliżony do prostego (lekki skos w kierunku przedsionka).

8. Opracowanie kikuta: Wygładzenie, kikut nie może wystawać poza kość.

9. Wypełnienie wsteczne: Poszerzenie ujścia (~2 mm, wiertło odwrócony stożek/piezo). Materiały: MTA, cementy.

10. Zaopatrzenie rany: Płukanie solą fizjologiczną, skrwawienie (skrzep).

11. Augmentacja (GBR): Opcjonalna. Przeciwwskazana w ropniu!

12. Szycie: Na podłożu kostnym, bez napięcia.
(GBR -> nici monofilamentowe nieresorbowalne / Skrzep -> multifilamentowe resorbowalne). Jedwabne NIE.

13. Po zabiegu: Wyłączenie ze zgryzu na 6 m-cy. Opatrunek (wewn. 30 min, zewn. 60 min).

Kontrola: W 1. lub 2. dobie 💎. Szwy: 6-7 doba (+RTG). Ostateczna: 6 m-cy (RTG). Gojenie kostne: do 24 m-cy.

Źródło: 4.9.4

🩸6. Powikłania Śródoperacyjne

Powikłanie	Przyczyna	Objawy/Skutki	Postępowanie
1. Rozerwanie płata	Zły hak, małe cięcie, tępy raspator	Perforacja, rozdarcie.	Przedłużenie cięcia w rozerwanym kącie, zszycie.
2. Poszarpanie okostnej	Tępy raspator	Krwawienie, nierówności.	Włączyć w linię cięcia, zostawić lub zszyć cienką nicią resorbowalną.
3. Obrażenie zęba sąsiedniego	Zła identyfikacja	Ból, martwica miazgi, ubytek w RTG, przebarwienie korony.	Poinformowanie, Obserwacja, Endo, Chirurgia lub Ekstrakcja.
4. Niepełne odcięcie wierzchołka	Zły dostęp, brak doświadczenia	Ból, przetoka, ziarnina.	Antybiotyk (wskazania), Reresekcja.
5. Pozostawienie w kości odciętego wierzchołka	Niedokładna rewizja	Ból, stan zapalny.	Antybiotyk (wskazania), Operacja rewizyjna.
6. Pozostawienie ziarniny / 7. Resztek materiału	Krwawienie, niedokładna rewizja	Ból, torbiel, ziarnina.	Antybiotyk (wskazania), Reresekcja.
8. Odcięcie pod zbyt skośnym kątem	Nietypowe ułożenie	Ból, ziarnina, torbiel.	Antybiotyk (wskazania), Reresekcja.
9. Odcięcie > 1/3 długości korzenia ⚠️	Zła kwalifikacja	Rozchwianie kikuta, zwichnięcie.	EKSTRAKCJA ZĘBA
10. Odcięcie < 3 mm / Odstąpienie	Niewiedza	Utrudnione gojenie, ból.	Antybiotyk (wskazania), Reresekcja.
11. Odcięcie wierzchołka sąsiada	Anatomia (Muhlreiter), błąd	Objawy miazgowe/ozębnowe u sąsiada.	Poinformowanie, Endo sąsiada, Antybiotyk, Reresekcja (po ustąpieniu ostrych objawów).
12. Podniebienna perforacja kości	Odchylenie korzenia	Narzędzie wchodzi w tkanki miękkie podniebienia.	Szycie, Augmentacja (ew. skrzep), Antybiotyk.
13. Perforacja błony śluzowej nosa	Nisko dno nosa, wał Gerbera	Krwawienie, narzędzie w przedsionku nosa.	Jak wyżej (szycie/augmentacja).
14. Otwarcie zatoki szczękowej	Anatomia, duże zmiany	Ruchomość błony lub perforacja.	Szczelne zszycie płata. Ew. błona zaporowa. Antybiotyk (tylko wskazania).
15. Wtłoczenie wierzchołka do zatoki	Bliskość zatoki	Widoczne w RTG/ranie.	1. Pod błonę: Usunąć zagiętym narzędziem/zassać. 2. Do światła (przez otwór): Dokończyć resekcję, potem rewizja. 3. Widoczne tylko w RTG (bez otworu): Rewizja przez okno boczne po wygojeniu rany.
16. Uszkodzenie nerwu bródkowego	Ucisk hakiem, przecięcie	Parestezje wargi.	Poinformowanie, Witaminy, Czekanie (na wchłonięcie krwiaka). Hemostaza (podkłucie naczynia/obturacja otworu).
17. Otwarcie kanału żuchwy	Duże torbiele	Widoczny nerw, krwotok.	Szczelne zszycie. Tamponada (krwotok), wosk kostny/MTA. Unikać sypkich biomateriałów (drażnienie nerwu)!
18. Wtłoczenie wierzchołka do kanału żuchwy	Anatomia	Parestezje, neuralgia, RTG.	1. Próba aspiracji ssakiem. 2. Jeśli niepowodzenie -> dokończyć resekcję, zszyć, usunięcie wierzchołka odroczone do czasu wygojenia rany miękkiej.

Źródło: 4.50, 4.54

🩹7. Powikłania Pozabiegowe

Powikłanie	Przyczyny	Objawy	Postępowanie
1. Stan zapalny	Zakażenie krwiaka/skrzepu, niedokładne usunięcie ziarniny, ciała obce, niekompletne odcięcie, zainfekowanie rany śliną, przegrzanie kości, niedokładne endo, zęby ze zgorzelą obok.	Obrzęk, ból pulsujący, gorączka, wydzielenie martwaka.	a) Miejscowe: usunięcie szwów, drenaż. b) Ogólne: Antybiotyk (wskazania), leczenie otwarte. Reresekcja odroczona.
2. Krwawienie wczesne	Przecięcie tętniczki, atonia, miażdżenie tkanek, skaza, nadciśnienie.	Krew z rany.	1. Krwiak: Zostawić. 2. Atoniczne/Miąższowe: Ucisk, lód, Exacyl. 3. Tętniczka: Podwiązać. 4. Skaza: Ucisk, lód, preparaty uszczelniające: Cyclo 3 Fort, Cyclonamine, Diosmina, Reparil.
3. Krwawienie późne	Choroby hematologiczne, marskość wątroby, zatrucie ołowiem/rtęcią, choroby zakaźne.	Krwawienie po kilkunastu h/dniach.	Ucisk, lód, PILNA diagnostyka (SOR/POZ) w celu ustalenia przyczyny ogólnej.

Źródło: 4.55

💣8. PUŁAPKI EGZAMINACYJNE (TRAPS)

⚠️ Absolute No-Go (Krytyczne błędy):

Nieodcięcie wierzchołka: Samo usunięcie zmian bez resekcji to błąd w sztuce!
Resekcja < 3 mm: Pozostawia deltę korzeniową i prowadzi do nawrotu.
Resekcja > 1/3 korzenia: Wymaga ekstrakcji.
Sypkie materiały w kanale żuchwy: Zabronione (drażnienie nerwu).
Jedwabne nici: Nierwkomendowane (nasiąkliwość).

🧨 Dystraktory (Co myli się na testach):

Bikuspidacja vs Hemisekcja: Bikuspidacja = ZOSTAWIA obie części. Hemisekcja = USUWA połowę.
Wtłoczony korzeń w zatoce: rewizja przez okno boczne (jeśli brak otworu).
Wtłoczony korzeń w kanale żuchwy: odroczenie usunięcia do wygojenia.
Otwarcie kanału żuchwy: MTA/wosk (czop), NIE sypkie.

💎 High-Yield Pro-Tip (Pewniaki):

Głębokość bakterii: 0,6 mm

Mediana amputacji: 20 lat

Hemisekcja porażka: Złamanie (44,7%)

Materiał do ubytku: Dwufazowy siarczan wapnia

Російська

МОДУЛЬ 4.9

ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

🎯

ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ: Полное изучение процедур, спасающих зубы: Бикуспидизация, Ампутация, Гемисекция, Резекция.

🩺1. Введение и Контекст

Эти вмешательства являются альтернативой экстракции и имплантации. Несмотря на развитие имплантологии, "спасение зубов" возвращается благодаря осведомленности пациентов.

История: Восходит к 80-м годам XIX века.

Характер: Условный, время выживания трудно предсказать.

📉 Основные ограничения:

Многоэтапность Стоимость Необходимость протезирования Исключение из прикуса Неопределенный прогноз

Źródło: 4.9

🪚2. Бикуспидизация (Премоляризация)

💎 Определение: Срединное рассечение коронки нижнего моляра на две равные части, что создает два независимых зуба ("премоляры").

🩻 Показания

Хроническое воспаление ниже или в области бифуркации

Поперечный перелом коронки зуба

Перфорация дна полости (не леченная консервативно)

🛠️ Процедура (Атомные Шаги)

Эндодонтическое лечение (перед вмешательством).

Конвертный лоскут (включает зуб вмешательства + половину соседних).

Поперечный разрез до бифуркации.

Сепарационная щель (ликвидация фуркации).

Очищение кости, эв. аугментация (костнозамещающий материал/коллаген/самопроизвольная).

Хирургическая повязка.

Финал: Восстановление консервативными или протетическими методами (коронки) после заживления и формирования десны – восстановление контактных пунктов!

✅ Условия Квалификации

Хорошее закрепление в кости, отсутствие воспаления опорных тканей

Отсутствие повреждений корней (переломов, резорбции)

⚠️ Отсутствие периапикальных изменений

Наличие соседних/противоположных зубов

Отсутствие очагов инфекции

Возможность эндо и протезирования

Хорошая гигиена, согласие пациента на риск

📉 Прогноз

Время удержания: от 3 до 7 лет.

Недостатки: Многоэтапность, неопределенность.

Źródło: 4.9.1

✂️3. Ампутация Корня (Радэктомия)

💎 Определение: Отсечение всего корня, пораженного патологией (от трифуркации до шейки), с оставлением коронки, опирающейся на оставшиеся корни.

📍 Локализация

Чаще всего: Верхние моляры (80% случаев = I моляр верхней челюсти, щечные корни).

Редко: Небный корень (трудный доступ, отклонение назад, близость пазухи).

🩻 Показания

Периапикальные изменения на одном корне

Перелом корня

Резорбция (внутренняя/наружная)

Глубокий кариес/обнажение корня (пародонтит)

Альтернатива импланту, когда его нельзя установить

🛠️ Процедура

1. Эндодонтическое лечение + постоянная пломба/коронка (перед вмешательством).
(Примечание: Если протезирование должно быть отложено, его можно выполнить после заживления кости)

2. Отсечение корня.

3. Заполнение дефекта:

Самопроизвольное заживление (сгусток) Двухфазный сульфат кальция (очень хорошие эффекты) 💎 Коллаген

4. Герметичное зашивание.

📉 Прогноз (Точные Данные)

Выживаемость: 68–97%

Медиана времени выживания: 20 лет 💎

Показатель успеха (Каплан-Мейер): 82,4%

Процент неудач: 11% в течение 7 лет

Źródło: 4.9.2

🌗4. Гемисекция

💎 Определение: Удаление половины зуба (корень + часть коронки) на молярах нижней челюсти.

🩻 Показания (Подробные)

Глубокий кариес/резорбция одного корня

Открытое межзубное пространство (степени)

Непроходимость канала/осложнения эндо (сломанный инструмент, перфорация)

Поперечный перелом зуба (с хорошим закреплением одного корня)

Продольный, косой или высокий поперечный перелом одного корня

Обнажение корня (пародонтит)

Выведение материала за верхушку одного корня

🛠️ Процедура (Атомные Шаги)

1. Эндодонтическое лечение и постоянная пломба (перед вмешательством).

2. Полное рассечение коронки (перпендикулярно к дуге).

3. Удаление патологического корня.

4. Сглаживание острых краев культи (необходимо для пародонта).

5. Обеспечение лунки (биоматериалы или сгусток).

6. Герметичное зашивание раны.

⚠️ Противопоказания

• Запущенный пародонтит, подвижность зуба • Острое/хроническое воспаление краевого пародонта • Слитые корни (неблагоприятная анатомия) • Неблагоприятное соотношение длины коронки к корню 📉 • Плохая гигиена, отсутствие соседних зубов • Трудные условия (риск повреждения структур) • Отсутствие согласия на протезирование • Общие заболевания, исключающие эндодонтически леченные зубы

📉 Прогноз

Успех 10-летний: около 60%.

Главные причины неудач:

Переломы от перегрузки (44,7%). ⚠️
Кариес (негерметичность коронки) (32%).

Отсрочка окончательного протезирования: 6–8 месяцев (до заживления).

Źródło: 4.9.3

🔬5. Резекция Верхушки Корня (Апэксэктомия)

💎 Определение: Ампутация верхушки корня (макс. 1/3 длины, мин. 3 мм) + удаление воспалительного изменения.

Самое распространенное вмешательство в эндодонтической хирургии. Должно выполняться в период хронического воспаления (наименьшая вирулентность микроорганизмов).

🔬 Патофизиология: Анаэробные бактерии проникают в дентинные канальцы на глубину около 0,6 мм. 📉 Резекция и ретроградная пломба отсекает эти инфицированные канальцы.

📋 Классификация Показаний (4 Группы)

1. Травматические Перелом в апикальной 1/3.

2. Воспалительные Хроническое воспаление (с/без свища), малая/большая киста, резорбция (<1/3), экссудат, ограниченное воспаление кости.

3. Эндодонтические Облитерация, "Крючкообразная" верхушка, Дентинома рассеянная, РеЭндо невозможно.

4. Ятрогенные Повреждение при другом вмешательстве, Перфорация, Вытолкнутый материал/инструмент, Сломанный инструмент.

⛔ Противопоказания

A. Местные

Молочные, восьмые зубы, с несформированной верхушкой
Подвижные зубы
Резорбция > 1/3 длины ⚠️
Деструкция кости > 1/3 приверхушечной длины
Одиночные зубы (без антагонистов)
Запущенный пародонтит (глубокие карманы)
Сложные условия (риск повреждения структур)

B. Общие (Абсолютные)

Сахарный диабет (особенно с трудно заживающими ранами, напр., диабетическая стопа, язвы голеней)
Болезни почек, аутоиммунные
Гематологические болезни, иммуносупрессия
Состояние после кардиохирургических вмешательств (импланты)
Воспаление эндокарда/миокарда
Воспаление зрительного нерва
Подготовка к радиотерапии, трансплантациям
Фармакорезистентная эпилепсия, психические болезни

C. Относительные (Временные)

Острые воспалительные состояния (зуба, пазух, горла)
Киста/эмпиема, требующая 2-этапного лечения
Герпес, афты, инфекция слизистой
Тризм, Лихорадка, Инфекция дыхательных путей
Беременность (I триместр) ⚠️, Менструация (2 дня до)
Инфаркт миокарда (< 6 месяцев) 🩸
Гипертензия (неурегулированная)

D. Поведенческие

Плохая гигиена полости рта
Отсутствие согласия на условия лечения
Ненадлежащее сотрудничество
Агрессивные или требовательные пациенты
Неадекватное поведение

🛠️ Этапы Вмешательства (Шаг за шагом)

1. Подготовка: Антибиотик согласно PTS и NPOA 2018.

2. Обезболивание: Инфильтрационное/проводниковое.

3. Разрез: На неповрежденной костной основе, мин. 5 мм от края деструкции кости. Включает 1/3 приверхушечной высоты + свищ.

4. Отслоение лоскута: Острый распатор, решительное движение (защищает надкостницу).

5. Экспозиция кости: Пилотное сверление (если пластинка цела).

6. Удаление изменений: Тщательное выскабливание.

7. Ампутация верхушки:

Роторный/щелевой бор.
Высота: около 1/3 корня.
Длина отсечения: Мин. 3 мм (для удаления дельты). 💎
Угол: Близкий к прямому (легкий скос в направлении преддверия).

8. Обработка культи: Сглаживание, культя не может выступать за пределы кости.

9. Ретроградное пломбирование: Расширение устья на гл. около 2 мм (бор обратный конус/пьезо). Материалы: MTA, цементы (стеклоионо, цинково-эвгеноловые).

10. Обеспечение раны: Промывание физиологическим раствором, вызывание кровотечения (сгусток).

11. Аугментация (GBR): Опциональная. Противопоказана при абсцессе!

12. Зашивание: На костной основе, без натяжения.
(GBR -> монофиламентные нерезорбируемые нити / Сгусток -> мультифиламентные резорбируемые). Шелковые НЕ рекомендованы.

13. После вмешательства: Исключение из прикуса на 6 мес. Повязка (внутр. 30 мин, внешн. 60 мин).

Контроль: На 1. или 2. сутки 💎. Швы: снятие на 6-7 сутки (+RTG). Окончательный контроль: через 6 мес. (RTG). Заживление кости: до 24 мес.

Źródło: 4.9.4

🩸6. Интраоперационные Осложнения

Осложнение	Причина	Симптомы/Последствия	Специализированное Лечение
1. Разрыв лоскута	Плохой крючок, малый разрез, тупой распатор	Перфорация, разрыв.	Продление разреза в разорванном углу, зашивание.
2. Повреждение надкостницы	Тупой распатор	Кровотечение, неровности.	Включить в линию разреза, оставить или зашить тонкой рассасывающейся нитью.
3. Повреждение соседнего зуба	Плохая идентификация	Боль, некроз пульпы, дефект на RTG, изменение цвета коронки.	Информирование, Наблюдение, Эндо, Хирургия или Экстракция.
4. Неполное отсечение верхушки	Плохой доступ, недостаток опыта	Боль, свищ, гранулема.	Антибиотик (показания), Ререзекция.
5. Оставление отсеченной верхушки в кости	Неточный осмотр	Боль, воспаление.	Антибиотик (показания), Ревизионная операция.
6. Оставление гранулемы / 7. Остатков материала	Кровотечение, неточный осмотр	Боль, киста, гранулема.	Антибиотик (показания), Ререзекция.
8. Отсечение под слишком косым углом	Нетипичное расположение	Боль, гранулема, киста.	Антибиотик (показания), Ререзекция.
9. Отсечение > 1/3 длины корня ⚠️	Плохая квалификация	Расшатывание культи, вывих.	ЭКСТРАКЦИЯ ЗУБА
10. Отсечение < 3 мм / Отказ	Незнание	Затрудненное заживление, боль.	Антибиотик (показания), Ререзекция.
11. Отсечение верхушки соседнего зуба	Анатомия (Muhlreiter), ошибка	Пульпарные/периодонтальные симптомы у соседа.	Информирование, Эндо соседнего зуба, Антибиотик, Ререзекция (после исчезновения острых симптомов).
12. Небная перфорация кости	Отклонение корня	Инструмент входит в мягкие ткани неба.	Зашивание, Аугментация (эв. сгусток), Антибиотик.
13. Перфорация слизистой оболочки носа	Низкое дно носа, вал Гербера	Кровотечение, инструмент в преддверии носа.	Как выше (зашивание/аугментация).
14. Открытие гайморовой пазухи	Анатомия, большие изменения	Подвижность мембраны или перфорация.	Плотное зашивание лоскута. Эв. запорная мембрана. Антибиотик (только показания).
15. Вталкивание верхушки в пазуху	Близость пазухи	Видно на RTG/ране.	1. Под мембрану: Удалить загнутым инструментом/отсосать. 2. В просвет (через отверстие): Закончить резекцию, потом ревизия. 3. Видно только на RTG (без отверстия): Ревизия через боковое окно после заживления раны.
16. Повреждение подбородочного нерва	Давление крючком, рассечение	Парестезии губы.	Информирование, Витамины, Ожидание (на рассасывание гематомы). Гемостаз (подвязывание сосуда/обтурация отверстия).
17. Открытие канала нижней челюсти	Большие кисты	Видимый нерв, кровоизлияние.	Плотное зашивание. Тампонада (кровоизлияние), костный воск/MTA. Избегать сыпучих биоматериалов (раздражение нерва)!
18. Вталкивание верхушки в канал нижней челюсти	Анатомия	Парестезии, невралгия, RTG.	1. Попытка аспирации отсосом. 2. Если неудача -> закончить резекцию, зашить, удаление верхушки отсрочено до заживления мягкой раны.

Źródło: 4.50, 4.54

🩹7. Послеоперационные Осложнения

Осложнение	Причины	Симптомы	Лечение
1. Воспаление	Инфицирование гематомы/сгустка, неточное удаление гранулемы, инородные тела, неполное отсечение, инфицирование раны слюной, перегрев кости, неточное эндо, зубы с гангреной рядом.	Отек, пульсирующая боль, лихорадка, выделение некротических масс.	a) Местное: удаление швов, дренаж. b) Общее: Антибиотик (показания), открытое лечение. Ререзекция отсрочена.
2. Раннее кровотечение	Перерезание артериолы, атония, размозжение тканей, диатез, гипертензия.	Кровь из раны.	1. Гематома: Оставить. 2. Атоническое/Паренхиматозное: Давление, лед, Эксацил. 3. Артериола: Подвязать. 4. Диатез: Давление, лед, препараты для уплотнения: Cyclo 3 Fort, Cyclonamine, Diosmina, Reparil.
3. Позднее кровотечение	Гематологические болезни, цирроз печени, отравление свинцом/ртутью, инфекционные болезни.	Кровотечение через несколько десятков часов/дней.	Давление, лед, СРОЧНАЯ диагностика (СМП/ПМП) с целью установления общей причины.

Źródło: 4.55

💣8. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЛОВУШКИ (TRAPS)

⚠️ Абсолютные No-Go (Критические ошибки):

Неотсечение верхушки: Только удаление изменений без резекции — это ошибка в работе!
Резекция < 3 мм: Оставляет корневую дельту и приводит к рецидиву.
Резекция > 1/3 корня: Требует экстракции (слишком большое ослабление зуба).
Сыпучие материалы в канале нижней челюсти: Запрещено при открытии канала (раздражение нерва).
Шелковые нити: Не рекомендованы в ротовой полости (насыщение).

🧨 Дистракторы (Что сбивает на тестах):

Бикуспидизация vs Гемисекция: Бикуспидизация = ОСТАВЛЯЕТ обе части коронки. Гемисекция = УДАЛЯЕТ половину зуба.
Вдавленный корень:
- В пазухе: ревизия через боковое окно (если нет отверстия).
- В канале нижней челюсти: отсрочка удаления до заживления мягкой раны.
Материалы:
- Открытие канала нижней челюсти: MTA/воск (пробка), НЕ сыпучие.

💎 Самый Важный Pro-Tip (Гарантированные знания):

Глубина бактерий в канальцах: 0,6 мм

Медиана выживания после ампутации: 20 лет

Неудача гемисекции: Перелом корня (44,7%)

Материал для заполнения дефекта после ампутации: Двухфазный сульфат кальция