Українська

МОДУЛЬ 1

ІНТРАОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ – ТКАНИНИ, КІСТКА ТА ПАЗУХА

🎯

ГОЛОВНА МЕТА: Обговорення причин, механізмів і алгоритмів дій при ускладненнях м'яких тканин, зубів, кістки та верхньощелепної пазухи.

🩸1. Травмування М'яких Тканин

Найчастіше ятрогенні причини.

⚠️ Основні Причини та Механізми

Неточне накладання щипців
Охоплення ясен ➔ відсікання/роздавлення ➔ 🩸 кровотеча, подовжена епітелізація.
Неточне відшарування зв'язки
Дистально біля останніх зубів ➔ розрив клаптя.
Зісковзування інструмента
(Важіль/Распатор). Може пошкодити: Піднебінну артерію, язикову, кістку піднебіння.
Тиск гачком
Ішемія клаптя.
⚠️ КРИТИЧНИЙ РИЗИК Травмування піднебінної артерії може спричинити некроз слизової оболонки та кістки.
Protocol

💎 Тактика (Золотий Стандарт)

  • ✓ Встановлення джерела кровотечі.
  • ✓ Судини: Обов'язкове лігування або прошивання.
  • ✓ Піднебінна артерія: Моніторинг місцевого стану протягом 2 тижнів (ризик некрозу).
  • ✓ Вирівнювання та зшивання країв рани.

Джерело: Розділ 4.8.1

🦷2. Пошкодження Зубів

Порівняльна таблиця: Типи ятрогенних пошкоджень

Тип пошкодження Причина Тактика
Видалення сусіднього зуба Неправильне накладання щипців (нижні різці), зрощені зуби, з'єднані коронки. Реімплантація (відповідно до правил повного вивиху).
Вивих/Перелом сусіднього Неналежні щипці, опора важеля на сусідній зуб (особливо при карієсі/відсутності опори). Іммобілізація або лікування (відповідно до травм).
Перелом/Вивих протилежного Удар щипцями (занадто велика сила), обмежене відкривання щелеп. Як вище.
Видалення постійного зачатка Занадто глибоке накладання щипців при видаленні молочних молярів. Негайне введення зачатка в альвеолу.
Пошкодження пломби/коронки Удар інструментом. Термінове забезпечення/відновлення.

Джерело: Розділ 4.8.1

🦴3. Пошкодження Кістки Альвеоли

⚠️ Ятрогенні Причини (Fractura alveoli iatrogenica)

🔨 Відламування кортикальної пластинки (надмірна сила).
✂️ Двостороннє відсікання кістки щипцями (тонка пластинка різців).
🪛 Перфорація дна верхньощелепної пазухи: Втискання прямого важеля/люксатора.

💎 Алгоритм Дій (Залежно від розміру)

 
Незначне пошкодження
Видалити відламок ➔ вирівняти краї ➔ зашити.
 
Значне пошкодження (естетичний дефект)
Передній відділ/нижні різці:
Керована Регенерація Кістки (КРК).
Бічний відділ (невидимий):
Вирівнювання, пластика, шви.
 
Відламування відростка із зубом
Відшарувати окістя ➔ вирівняти ➔ зашити.
 
Щілиноподібна перфорація пазухи
Герметичне зашивання + евентуально гемостатичні матеріали.

Джерело: Розділ 4.8.1

🩻4. Ороантральне Сполучення (ОАС)

Communicatio oroantralis post extractionem dentis

📍 Локалізація

M1 (Найчастіше) > M2 > Премоляри.
Дно пазухи (найнижча точка): ~0,5 мм.

📉 Статистика та Ризик (Вассмунд)

Без усунення 48 год 50% запалень
 
Без усунення 4 дні 60% запалень
 
Через 2 тижні 90% симптомів
 
🕒 Процес: Через 72 год починається епітелізація ➔ через 8-14 днів виникає свищ (ОАФ).

📐 Кут FMA (Франкфуртський кут нижньощелепної площини)

22°-28°
Норма
(Середня: 25°)
> 28°
Гіпердивергентний тип
⚠️ Високий Ризик ОАС (Верхівки близько дна)
🦷Таблиця 4.48. Класифікація Співвідношення Дна Пазухи (Юнгай Чо)

📊 Аналіз положення дна пазухи

Тип взаємовідносин Позначення та морфологія Положення дна верхньощелепної пазухи відносно коренів
Тип 0 Відокремлені взаємовідносини Дно верхньощелепної пазухи знаходиться вище верхівок коренів молярів, від яких воно відокремлене широкою зоною кістки.
Тип 1 КОНТАКТ Дно верхньощелепної пазухи знаходиться безпосередньо над верхівками коренів молярів, з якими воно контактує.
Тип 2 ВКЛИНЕННЯ Дно верхньощелепної пазухи заглиблюється між корені молярів у напрямку трифуркації та залишається в контакті з їхніми внутрішніми поверхнями.
Тип 3
= Тип 3BP		 ⚠️ Повне заглиблення Дно верхньощелепної пазухи опускається нижче всіх верхівок коренів молярів, які на рентгенологічному зображенні видно над дном альвеолярної бухти пазухи.
Тип 4
= Тип 3Bm, 3Bd, 3Bmd*		 ⚠️ Щічні Дно верхньощелепної пазухи опускається нижче щічних верхівок коренів молярів, які на рентгенологічному зображенні видно над дном альвеолярної бухти пазухи.
Тип 5
= Тип 3P		 ⚠️ Піднебінні Дно верхньощелепної пазухи опускається нижче верхівки піднебінного кореня молярів, який на рентгенологічному зображенні видно над дном альвеолярної бухти пазухи.

🔍 Легенда клінічних позначень

Bm Щічно-мезіальний корінь
Bd Щічно-дистальний корінь
Bmd Щічні корені (мезіальний та дистальний)

Класифікація Юнга та Чо взаємовідносин дна верхньощелепної пазухи з коренями молярів.

💎 Клінічне значення (Gold Standard)

Типи 3, 4 і 5 пов'язані з високим ризиком ускладнень під час видалення зубів (наприклад, ороантральне сполучення) через рентгенологічне «входження» коренів у просвіт пазухи. Вони вимагають особливо ретельного аналізу КЛКТ перед планованим хірургічним втручанням.

💎
High-Yield Fact: Найближче до дна пазухи зазвичай знаходиться щічний мезіальний корінь (MB) M1 і M2.

🩻 Діагностика (Симптоми)

📏
Відсутність опору кістки при зондуванні.
💨
Проба Вальсальви (+).
💧
Витік рідини з носа при полосканні.
🩸
Носова кровотеча.

⚠️ Проба Вальсальви (Маневр) - Гемодинамічний Механізм

 
 
Фаза I (Вдих)
Зростання тиску в грудній клітці ➔ кров з легень до лівого серця ➔ ⬆️ CO і BP.
 
Фаза II (Видих)
Утруднений венозний відтік ➔ 🏃 Тахікардія.
 
Фаза III (Кінець видиху)
Різке падіння тиску ➔ 🏃 Подальше прискорення пульсу.
 
Фаза IV (Overshoot)
Різке зростання тиску ➔ Збудження барорецепторів ➔ 📉 Рефлекторна брадикардія.

⛔ Протипоказання (Коли НЕ робити)

Аневризма аорти/мозку Свіжий інсульт/інфаркт ⬆️ Внутрішньочерепний тиск Пневмоторакс Відшарування сітківки

🧪 Диференціація: Пазуха vs Кіста (Зондування)

Ознака Світло Пазухи Кіста
Вміст Порожній простір / кров Рідина жовтувата з кристалами холестерину (неінфікована) або гнійна "шоколадна" (інфікована).
Глибина Зонд входить глибоко Рух зонда обмежений капсулою (та сама глибина в кожному напрямку).

💊 Хірургічна Тактика (Алгоритм)

Умова: Здорова пазуха, <12 год від екстракції.
< 2 мм
Стискання стінок + перехресний/конвертний шов (стабілізація згустку).
2 - 4 мм
Пластика кісткових країв + герметичне зашивання (без натягу).
> 4 мм
Клаптева пластика.

Клаптеві Методи (Одношарові)

Метод Опис Недоліки/Переваги
Занге Два трапецієподібні клапті, зшиті над альвеолою. Малі сполучення; шви над альвеолою (ризик негерметичності).
Вассмунда Трапецієподібний клапоть з переддвер'я, підрізання окістя, насування на альвеолу. Добре для малих/середніх ОАС.
Вассмунда-Борусевича Модифікація: Косе зрізання краю ясен з боку піднебіння (широка поверхня контакту). Матрацні шви. 💎 Найчастіше застосовується (ефективність ~100%).
Подовжений клапоть В-Б Продовження мезіального розрізу до склепіння. Велика мобільність, менше сплощення переддвер'я.
Клапоть на ніжці На піднебінній артерії, ротація 90°. Жорсткий, сильний біль на піднебінні (загоєння через грануляцію).

Двошарові Методи

  • Показання: Великі сполучення, необхідність польоту літаком <10 днів, ризик невдачі.
  • Матеріали:
    • Жирове тіло щоки (Біша - Corpus adiposum buccae).
    • Колагенові мембрани, сітки.
  • Техніка: Матеріал в альвеолу + покриття слизо-окістним клаптем.
Rx / Рекомендації

💊 Фармакотерапія та Рекомендації після ОАС (Повний Список)

Антибіотик
  • Амоксицилін з клавулановою кислотою (Augmentin 1г кожні 12 год).
  • Кліндаміцин (300 мг кожні 8 год) - мін. 5 днів.
Краплі для носа
Судинозвужувальні (Ксилометазолін, Nasivin) - прохідність природного устя.
Полоскання ротової порожнини
Хлоргексидин: Eludril, Gum Paroex, Curasept, Vitis Perioaid, Lacalut Active, Meridol, Octenident.
Протизапальні: Glimbax.
Інгаляції
Zatoxin Inhalacje, Solanka inhalacyjna z Zabłocia, Nebu-dose (Hipertonic / Hialuronic / Plus), Inhalol, Marimer Inhalation.
🚫 ЗАБОРОНИ (протягом 2 тижнів):
⚠️ Сморкання носа Чхання із закритим ротом Пиття через соломинку Паління Огляд рани

Джерело: Розділ 4.8.1

🦴5. Перелом Горба Верхньої Щелепи

Причини

Анатомічні Низький закуток, самотній зуб, гіперцементоз.
Ятрогенні Занадто велика сила, важіль між 7 і 8.

Тактика (Матриця Рішень)

Ситуація Дія
Малий фрагмент (без ОАС) Видалити фрагмент, вирівняти, зашити.
Значний фрагмент (стабільний) Відокремити зуб від кістки, видалити зуб, стабілізувати горб швами.
Значний фрагмент (рухомий)
  1. Відкласти екстракцію на 6-8 тиж.
  2. Зубна шина.
  3. Хірургічне видалення після зрощення.
Значний фрагмент з ОАС Ревізія пазухи (за Калдвелл-Люком, якщо запальні зміни) + пластика сполучення.

Джерело: Розділ 4.8.1

🔴ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 1

⚠️ Категоричне НІ (Absolute No-Go)

Ніколи не промивайте пазуху, якщо підозрюєте, що туди впав корінь, але не бачите його (ризик проштовхування глибше).
Не виконуйте пробу Вальсальви у пацієнта після свіжого інфаркту або з аневризмою.
Метод Занге застарілий і рідко рекомендується для великих сполучень (шов над порожньою альвеолою).

🧨 Дистрактори (Екзамен)

Вассмунда vs Борусевича
Борусевич додає косе зрізання піднебінного краю ясен для кращого прилягання ("широка смуга зкровавленої основи").
Свищ (ОАФ) vs Сполучення (ОАС)
ОАС стає ОАФ після загоєння країв (епітелізації), що починається через 72 год, а завершується через 8-14 днів.
Pro Tips

💎 High-Yield

  • ★ Найчастіша локалізація ОАС: Перший моляр верхньої щелепи (M1).
  • ★ Тип 3 за Юнгай Чо (корені входять у світло пазухи на РТГ) = вірогідне ОАС.
  • ★ Шви при пластиці ОАС знімають через 9-14 днів (довше, ніж стандартно).

Джерело: Розділ 4.8.1