Drukuj książkęDrukuj książkę

Teoria(4.8.M1.)

Strona: DentalNostrification
Kurs: Chirurgia stomatologiczna Mansur
Książka: Teoria(4.8.M1.)
Wydrukowane przez użytkownika: Gość
Data: sobota, 26 września 2026, 09:07

Spis treści

Українська

МОДУЛЬ 1

ІНТРАОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ – ТКАНИНИ, КІСТКА ТА ПАЗУХА

🎯

ГОЛОВНА МЕТА: Обговорення причин, механізмів і алгоритмів дій при ускладненнях м'яких тканин, зубів, кістки та верхньощелепної пазухи.

🩸1. Травмування М'яких Тканин

Найчастіше ятрогенні причини.

⚠️ Основні Причини та Механізми

Неточне накладання щипців
Охоплення ясен ➔ відсікання/роздавлення ➔ 🩸 кровотеча, подовжена епітелізація.
Неточне відшарування зв'язки
Дистально біля останніх зубів ➔ розрив клаптя.
Зісковзування інструмента
(Важіль/Распатор). Може пошкодити: Піднебінну артерію, язикову, кістку піднебіння.
Тиск гачком
Ішемія клаптя.
⚠️ КРИТИЧНИЙ РИЗИК Травмування піднебінної артерії може спричинити некроз слизової оболонки та кістки.
Protocol

💎 Тактика (Золотий Стандарт)

  • ✓ Встановлення джерела кровотечі.
  • ✓ Судини: Обов'язкове лігування або прошивання.
  • ✓ Піднебінна артерія: Моніторинг місцевого стану протягом 2 тижнів (ризик некрозу).
  • ✓ Вирівнювання та зшивання країв рани.

Джерело: Розділ 4.8.1

🦷2. Пошкодження Зубів

Порівняльна таблиця: Типи ятрогенних пошкоджень

Тип пошкодження Причина Тактика
Видалення сусіднього зуба Неправильне накладання щипців (нижні різці), зрощені зуби, з'єднані коронки. Реімплантація (відповідно до правил повного вивиху).
Вивих/Перелом сусіднього Неналежні щипці, опора важеля на сусідній зуб (особливо при карієсі/відсутності опори). Іммобілізація або лікування (відповідно до травм).
Перелом/Вивих протилежного Удар щипцями (занадто велика сила), обмежене відкривання щелеп. Як вище.
Видалення постійного зачатка Занадто глибоке накладання щипців при видаленні молочних молярів. Негайне введення зачатка в альвеолу.
Пошкодження пломби/коронки Удар інструментом. Термінове забезпечення/відновлення.

Джерело: Розділ 4.8.1

🦴3. Пошкодження Кістки Альвеоли

⚠️ Ятрогенні Причини (Fractura alveoli iatrogenica)

🔨 Відламування кортикальної пластинки (надмірна сила).
✂️ Двостороннє відсікання кістки щипцями (тонка пластинка різців).
🪛 Перфорація дна верхньощелепної пазухи: Втискання прямого важеля/люксатора.

💎 Алгоритм Дій (Залежно від розміру)

 
Незначне пошкодження
Видалити відламок ➔ вирівняти краї ➔ зашити.
 
Значне пошкодження (естетичний дефект)
Передній відділ/нижні різці:
Керована Регенерація Кістки (КРК).
Бічний відділ (невидимий):
Вирівнювання, пластика, шви.
 
Відламування відростка із зубом
Відшарувати окістя ➔ вирівняти ➔ зашити.
 
Щілиноподібна перфорація пазухи
Герметичне зашивання + евентуально гемостатичні матеріали.

Джерело: Розділ 4.8.1

🩻4. Ороантральне Сполучення (ОАС)

Communicatio oroantralis post extractionem dentis

📍 Локалізація

M1 (Найчастіше) > M2 > Премоляри.
Дно пазухи (найнижча точка): ~0,5 мм.

📉 Статистика та Ризик (Вассмунд)

Без усунення 48 год 50% запалень
 
Без усунення 4 дні 60% запалень
 
Через 2 тижні 90% симптомів
 
🕒 Процес: Через 72 год починається епітелізація ➔ через 8-14 днів виникає свищ (ОАФ).

📐 Кут FMA (Франкфуртський кут нижньощелепної площини)

22°-28°
Норма
(Середня: 25°)
> 28°
Гіпердивергентний тип
⚠️ Високий Ризик ОАС (Верхівки близько дна)
🦷Таблиця 4.48. Класифікація Співвідношення Дна Пазухи (Юнгай Чо)

📊 Аналіз положення дна пазухи

Тип взаємовідносин Позначення та морфологія Положення дна верхньощелепної пазухи відносно коренів
Тип 0 Відокремлені взаємовідносини Дно верхньощелепної пазухи знаходиться вище верхівок коренів молярів, від яких воно відокремлене широкою зоною кістки.
Тип 1 КОНТАКТ Дно верхньощелепної пазухи знаходиться безпосередньо над верхівками коренів молярів, з якими воно контактує.
Тип 2 ВКЛИНЕННЯ Дно верхньощелепної пазухи заглиблюється між корені молярів у напрямку трифуркації та залишається в контакті з їхніми внутрішніми поверхнями.
Тип 3
= Тип 3BP		 ⚠️ Повне заглиблення Дно верхньощелепної пазухи опускається нижче всіх верхівок коренів молярів, які на рентгенологічному зображенні видно над дном альвеолярної бухти пазухи.
Тип 4
= Тип 3Bm, 3Bd, 3Bmd*		 ⚠️ Щічні Дно верхньощелепної пазухи опускається нижче щічних верхівок коренів молярів, які на рентгенологічному зображенні видно над дном альвеолярної бухти пазухи.
Тип 5
= Тип 3P		 ⚠️ Піднебінні Дно верхньощелепної пазухи опускається нижче верхівки піднебінного кореня молярів, який на рентгенологічному зображенні видно над дном альвеолярної бухти пазухи.

🔍 Легенда клінічних позначень

Bm Щічно-мезіальний корінь
Bd Щічно-дистальний корінь
Bmd Щічні корені (мезіальний та дистальний)

Класифікація Юнга та Чо взаємовідносин дна верхньощелепної пазухи з коренями молярів.

💎 Клінічне значення (Gold Standard)

Типи 3, 4 і 5 пов'язані з високим ризиком ускладнень під час видалення зубів (наприклад, ороантральне сполучення) через рентгенологічне «входження» коренів у просвіт пазухи. Вони вимагають особливо ретельного аналізу КЛКТ перед планованим хірургічним втручанням.

💎
High-Yield Fact: Найближче до дна пазухи зазвичай знаходиться щічний мезіальний корінь (MB) M1 і M2.

🩻 Діагностика (Симптоми)

📏
Відсутність опору кістки при зондуванні.
💨
Проба Вальсальви (+).
💧
Витік рідини з носа при полосканні.
🩸
Носова кровотеча.

⚠️ Проба Вальсальви (Маневр) - Гемодинамічний Механізм

 
 
Фаза I (Вдих)
Зростання тиску в грудній клітці ➔ кров з легень до лівого серця ➔ ⬆️ CO і BP.
 
Фаза II (Видих)
Утруднений венозний відтік ➔ 🏃 Тахікардія.
 
Фаза III (Кінець видиху)
Різке падіння тиску ➔ 🏃 Подальше прискорення пульсу.
 
Фаза IV (Overshoot)
Різке зростання тиску ➔ Збудження барорецепторів ➔ 📉 Рефлекторна брадикардія.

⛔ Протипоказання (Коли НЕ робити)

Аневризма аорти/мозку Свіжий інсульт/інфаркт ⬆️ Внутрішньочерепний тиск Пневмоторакс Відшарування сітківки

🧪 Диференціація: Пазуха vs Кіста (Зондування)

Ознака Світло Пазухи Кіста
Вміст Порожній простір / кров Рідина жовтувата з кристалами холестерину (неінфікована) або гнійна "шоколадна" (інфікована).
Глибина Зонд входить глибоко Рух зонда обмежений капсулою (та сама глибина в кожному напрямку).

💊 Хірургічна Тактика (Алгоритм)

Умова: Здорова пазуха, <12 год від екстракції.
< 2 мм
Стискання стінок + перехресний/конвертний шов (стабілізація згустку).
2 - 4 мм
Пластика кісткових країв + герметичне зашивання (без натягу).
> 4 мм
Клаптева пластика.

Клаптеві Методи (Одношарові)

Метод Опис Недоліки/Переваги
Занге Два трапецієподібні клапті, зшиті над альвеолою. Малі сполучення; шви над альвеолою (ризик негерметичності).
Вассмунда Трапецієподібний клапоть з переддвер'я, підрізання окістя, насування на альвеолу. Добре для малих/середніх ОАС.
Вассмунда-Борусевича Модифікація: Косе зрізання краю ясен з боку піднебіння (широка поверхня контакту). Матрацні шви. 💎 Найчастіше застосовується (ефективність ~100%).
Подовжений клапоть В-Б Продовження мезіального розрізу до склепіння. Велика мобільність, менше сплощення переддвер'я.
Клапоть на ніжці На піднебінній артерії, ротація 90°. Жорсткий, сильний біль на піднебінні (загоєння через грануляцію).

Двошарові Методи

  • Показання: Великі сполучення, необхідність польоту літаком <10 днів, ризик невдачі.
  • Матеріали:
    • Жирове тіло щоки (Біша - Corpus adiposum buccae).
    • Колагенові мембрани, сітки.
  • Техніка: Матеріал в альвеолу + покриття слизо-окістним клаптем.
Rx / Рекомендації

💊 Фармакотерапія та Рекомендації після ОАС (Повний Список)

Антибіотик
  • Амоксицилін з клавулановою кислотою (Augmentin 1г кожні 12 год).
  • Кліндаміцин (300 мг кожні 8 год) - мін. 5 днів.
Краплі для носа
Судинозвужувальні (Ксилометазолін, Nasivin) - прохідність природного устя.
Полоскання ротової порожнини
Хлоргексидин: Eludril, Gum Paroex, Curasept, Vitis Perioaid, Lacalut Active, Meridol, Octenident.
Протизапальні: Glimbax.
Інгаляції
Zatoxin Inhalacje, Solanka inhalacyjna z Zabłocia, Nebu-dose (Hipertonic / Hialuronic / Plus), Inhalol, Marimer Inhalation.
🚫 ЗАБОРОНИ (протягом 2 тижнів):
⚠️ Сморкання носа Чхання із закритим ротом Пиття через соломинку Паління Огляд рани

Джерело: Розділ 4.8.1

🦴5. Перелом Горба Верхньої Щелепи

Причини

Анатомічні Низький закуток, самотній зуб, гіперцементоз.
Ятрогенні Занадто велика сила, важіль між 7 і 8.

Тактика (Матриця Рішень)

Ситуація Дія
Малий фрагмент (без ОАС) Видалити фрагмент, вирівняти, зашити.
Значний фрагмент (стабільний) Відокремити зуб від кістки, видалити зуб, стабілізувати горб швами.
Значний фрагмент (рухомий)
  1. Відкласти екстракцію на 6-8 тиж.
  2. Зубна шина.
  3. Хірургічне видалення після зрощення.
Значний фрагмент з ОАС Ревізія пазухи (за Калдвелл-Люком, якщо запальні зміни) + пластика сполучення.

Джерело: Розділ 4.8.1

🔴ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 1

⚠️ Категоричне НІ (Absolute No-Go)

Ніколи не промивайте пазуху, якщо підозрюєте, що туди впав корінь, але не бачите його (ризик проштовхування глибше).
Не виконуйте пробу Вальсальви у пацієнта після свіжого інфаркту або з аневризмою.
Метод Занге застарілий і рідко рекомендується для великих сполучень (шов над порожньою альвеолою).

🧨 Дистрактори (Екзамен)

Вассмунда vs Борусевича
Борусевич додає косе зрізання піднебінного краю ясен для кращого прилягання ("широка смуга зкровавленої основи").
Свищ (ОАФ) vs Сполучення (ОАС)
ОАС стає ОАФ після загоєння країв (епітелізації), що починається через 72 год, а завершується через 8-14 днів.
Pro Tips

💎 High-Yield

  • ★ Найчастіша локалізація ОАС: Перший моляр верхньої щелепи (M1).
  • ★ Тип 3 за Юнгай Чо (корені входять у світло пазухи на РТГ) = вірогідне ОАС.
  • ★ Шви при пластиці ОАС знімають через 9-14 днів (довше, ніж стандартно).

Джерело: Розділ 4.8.1

Polski

MODUŁ 1

POWIKŁANIA ŚRÓDZABIEGOWE – TKANKI, KOŚĆ I ZATOKA

🎯

MASTER GOAL: Omówienie przyczyn, mechanizmów i algorytmów postępowania w powikłaniach tkanek miękkich, zębów, kości i zatoki szczękowej.

🩸1. Zranienie Tkanek Miękkich

Najczęściej przyczyny jatrogenne.

⚠️ Główne Przyczyny i Mechanizmy

Niedokładne założenie kleszczy
Objęcie dziąsła ➔ odcięcie/zmiażdżenie ➔ 🩸 krwawienie, wydłużone nabłonkowanie.
Niedokładne odwarstwienie więzadła
Dystalnie przy ostatnich zębach ➔ rozerwanie płata.
Ześlizgnięcie się narzędzia
(Dźwignia/Raspator). Może uszkodzić: Tętnicę podniebienną, językowa, kość podniebienia.
Ucisk hakiem
Niedokrwienie płata.
⚠️ RYZYKO KRYTYCZNE Zranienie tętnicy podniebiennej może powodować martwicę błony śluzowej i kości.
Protocol

💎 Postępowanie (Golden Standard)

  • ✓ Ustalenie źródła krwawienia.
  • ✓ Naczynia: Bezwzględne podwiązanie lub podkłucie.
  • ✓ Tętnica podniebienna: Monitorowanie stanu miejscowego przez 2 tygodnie (ryzyko martwicy).
  • ✓ Wyrównanie i zszycie brzegów rany.

Źródło: Rozdział 4.8.1

🦷2. Obrażenia Zębów

Tabela porównawcza: Typy uszkodzeń jatrogennych

Typ uszkodzenia Przyczyna Postępowanie
Usunięcie zęba sąsiedniego Złe założenie kleszczy (siekacze dolne), zęby zrośnięte, korony łączone. Reimplantacja (zgodnie z zasadami całkowitego zwichnięcia).
Zwichnięcie/Złamanie sąsiedniego Niewłaściwe kleszcze, oparcie dźwigni o sąsiedni ząb (szczególnie przy próchnicy/braku oparcia). Unieruchomienie lub leczenie (zgodnie z urazami).
Złamanie/Zwichnięcie przeciwstawnego Uderzenie kleszczami (zbyt duża siła), ograniczony rozwarcie szczęk. Jak wyżej.
Usunięcie zawiązka stałego Zbyt głębokie kleszcze przy usuwaniu mlecznych trzonowców. Natychmiastowe wprowadzenie zawiązka w lożę.
Uszkodzenie wypełnienia/korony Uderzenie narzędziem. Pilne zabezpieczenie/naprawa.

Źródło: Rozdział 4.8.1

🦴3. Uszkodzenia Kości Zębodołu

⚠️ Przyczyny Jatrogenne (Fractura alveoli iatrogenica)

🔨 Odłamanie blaszki korowej (nadmierna siła).
✂️ Obustronne odcięcie kości kleszczami (cienka blaszka siekaczy).
🪛 Perforacja dna zatoki szczękowej: Wtłoczenie dźwigni prostej/luksatora.

💎 Algorytm Postępowania (Zależnie od wielkości)

 
Niewielkie uszkodzenie
Usunąć odłamek ➔ wygładzić brzegi ➔ zszyć.
 
Duże uszkodzenie (defekt estetyczny)
Odcinek przedni:
Sterowana Regeneracja Kości (GBR).
Odcinek boczny:
Wyrównanie, plastyka, szwy.
 
Odłamanie wyrostka z zębem
Oddzielić okostną ➔ wygładzić ➔ zszyć.
 
Szczelinowata perforacja zatoki
Szczelne zszycie + ewentualnie materiały hemostatyczne.

Źródło: Rozdział 4.8.1

🩻4.  Połączenie Ustno-Zatokowe

Communicatio oroantralis post extractionem dentis

📍 Lokalizacja

M1 (Najczęściej) > M2 > Przedtrzonowce.
Dno zatoki (najniższy punkt): ~0,5 mm.

📉 Ryzyko Czasowe (Wassmund)

Brak zaopatrzenia 48h 50% zapaleń
 
Brak zaopatrzenia 4 dni 60% zapaleń
 
Po 2 tygodniach 90% objawów
 
🕒 Proces: Po 72h rozpoczyna się nabłonkowanie ➔ po 8-14 dniach powstaje przetoka (OAF).

📐 Kąt FMA (Frankfurt Mandibular Plane Angle)

22°-28°
Norma
(Średnia: 25°)
> 28°
⚠️ Wysokie Ryzyko OAC (Wierzchołki blisko dna)
🦷Tabela 4.48. Klasyfikacja Relacji Dna Zatoki (Yungai Cho)

📊 Analiza Położenia Dna Zatoki

Typ relacji Oznaczenia i Morfologia Położenie dna zatoki szczękowej względem korzeni
Typ 0 (Yungai Cho) Relacja odseparowana Dno zatoki szczękowej znajduje się powyżej wierzchołków korzeni zębów trzonowych, od których oddzielone jest szeroką strefą kości.
Typ 1 (Yungai Cho) KONTAKT Dno zatoki szczękowej znajduje się bezpośrednio nad wierzchołkami korzeni zębów trzonowych, z którymi pozostaje w kontakcie.
Typ 2 (Yungai Cho) WPUNKTOWANIE Dno zatoki szczękowej wgłębia się pomiędzy korzenie zębów trzonowych w kierunku trifurkacji i pozostaje w kontakcie z ich wewnętrznymi powierzchniami.
Typ 3 = Typ 3BP ⚠️ Zagłębienie Pełne Dno zatoki szczękowej schodzi poniżej wszystkich wierzchołków korzeni zębów trzonowych, które w obrazie radiologicznym widoczne są nad dnem zachyłka zębodołowego zatoki.
Typ 4 = Typ 3Bm, 3Bd, 3Bmd* ⚠️ Policzkowe Dno zatoki szczękowej schodzi poniżej wierzchołków policzkowych korzeni zębów trzonowych, które w obrazie radiologicznym widoczne są nad dnem zachyłka zębodołowego zatoki.
Typ 5 = Typ 3P ⚠️ Podniebienne Dno zatoki szczękowej schodzi poniżej wierzchołka korzenia podniebiennego zębów trzonowych, który w obrazie radiologicznym widoczny jest nad dnem zachyłka zębodołowego zatoki.

🔍 Legenda oznaczeń klinicznych

Bm Korzeń policzkowy mezjalny
Bd Korzeń policzkowy dystalny
Bmd Korzenie policzkowe (mezjalny i dystalny)

Klasyfikacja Yunga i Cho relacji dna zatoki szczękowej względem korzeni zębów trzonowych.

💎 Znaczenie kliniczne (Gold Standard)

Typy 3, 4 i 5 wiążą się z wysokim ryzykiem powikłań podczas ekstrakcji (np. połączenie ustno-zatokowe), ze względu na radiologiczne "wpakowanie" korzeni w światło zatoki. Wymagają one szczególnie uważnej analizy CBCT przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

💎
High-Yield Fact: Najbliżej dna zatoki jest zazwyczaj korzeń policzkowy mezjalny (MB) M1 i M2.

🩻 Diagnostyka (Objawy)

📏
Brak oporu kostnego przy sondowaniu.
💨
Próba Valsalvy (+).
💧
Wyciek płynu z nosa przy płukaniu.
🩸
Krwawienie z nosa.

⚠️ Próba Valsalvy (Manewr) - Mechanizm Hemodynamiczny

 
 
Faza I (Wdech)
Wzrost ciśnienia w klatce ➔ krew do lewego serca ➔ ⬆️ CO i BP.
 
Faza II (Wydech)
Utrudniony powrót żylny ➔ 🏃 Tachykardia.
 
Faza III (Koniec wydechu)
Nagły spadek ciśnienia ➔ 🏃 Dalsze przyspieszenie tętna.
 
Faza IV (Overshoot)
Nagły wzrost ciśnienia ➔ Pobudzenie baroreceptorów ➔ 📉 Odruchowa bradykardia.

⛔ Przeciwwskazania (Kiedy NIE robić)

Tętniak aorty/mózgu Świeży udar/zawał ⬆️ Ciśnienie wewnątrzczaszkowe Odma opłucnowa Odwarstwienie siatkówki

🧪 Różnicowanie: Zatoka vs Torbiel

Cecha Światło Zatoki Torbiel
Treść Pusta przestrzeń / krew Płyn żółtawy z kryształkami cholesterolu (niezakażona) lub ropny "czekoladowy" (zakażona).
Głębokość Sonda wchodzi głęboko Ruch sondy ograniczony torebką (ta sama głębokość w każdym kierunku).

💊 Postępowanie Chirurgiczne (Algorytm)

Warunek: Zdrowa zatoka, <12h od ekstrakcji.
< 2 mm
Ściśnięcie ścian + szew skrzyżowany/kopertowy (stabilizacja skrzepu).
2 - 4 mm
Plastyka brzegów kostnych + szczelne zszycie (bez napięcia).
> 4 mm
Plastyka płatowa.

Metody Płatowe (Jednowarstwowe)

Metoda Opis Wady/Zalety
Zangego Dwa płaty trapezowate zszywane nad zębodołem. Małe połączenia; szwy nad zębodołem (ryzyko nieszczelności).
Wassmunda Płat trapezowaty z przedsionka, podcięcie okostnej, nasunięcie na zębodół. Dobre do małych/średnich OAC.
Wassmunda-Borusiewicza Modyfikacja: Skośne ścięcie brzegu dziąsła od podniebienia (szeroka powierzchnia kontaktu). Szwy materacowe. 💎 Najczęściej stosowana (skuteczność ~100%).
Wydłużony płat W-B Przedłużenie cięcia mezjalnego ku sklepieniu. Duża mobilność, mniejsze spłycenie przedsionka.
Płat uszypułowany Na tętnicy podniebiennej, rotacja 90°. Sztywny, duży ból na podniebieniu (gojenie przez ziarninowanie).

Metody Dwuwarstwowe

  • Wskazania: Duże połączenia, konieczność lotu samolotem <10 dni, ryzyko niepowodzenia.
  • Materiały:
  • Technika: Materiał do zębodołu + pokrycie płatem śluzówkowo-okostnowym.
Rx / Zalecenia

💊 Farmakoterapia i Zalecenia

Antybiotyk
Krople do nosa
Obkurczające (Ksylometazolina, Nasivin) - drożność ujścia naturalnego.
Płukanki jamy ustnej
Chlorheksydyna: Eludril, Gum Paroex, Curasept, Vitis Perioaid, Lacalut Active, Meridol, Octenident.
Przeciwzapalne: Glimbax.
Inhalacje
Zatoxin Inhalacje, Solanka inhalacyjna z Zabłocia, Nebu-dose (Hipertonic / Hialuronic / Plus), Inhalol, Marimer Inhalation.
🚫 ZAKAZY (przez 2 tygodnie):
⚠️ Dmuchanie nosa Kichanie z zamkniętymi ustami Picie przez słomkę Palenie Oglądanie rany

Źródło: Rozdział 4.8.1

🦴5. Złamanie Guza Szczęki

Przyczyny

Anatomiczne Nisko zachyłek, samotny ząb, hipercementoza.
Jatrogenne Zbyt duża siła, dźwignia między 7 a 8.

Postępowanie (Decision Matrix)

Sytuacja Działanie
Mały fragment (bez OAC) Usunąć fragment, wygładzić, zszyć.
Duży fragment (stabilny) Oddzielić ząb od kości, usunąć ząb, ustabilizować guz szwami.
Duży fragment (ruchomy)
  1. Odroczyć ekstrakcję na 6-8 tyg.
  2. Szyna nazębna.
  3. Usunięcie chirurgiczne po zroście.
Duży fragment z OAC Rewizja zatoki (Caldwell-Luc jeśli zmiany zapalne) + plastyka połączenia.

Źródło: Rozdział 4.8.1

🔴PUŁAPKI EGZAMINACYJNE (TRAPS) - MODUŁ 1

⚠️ Absolute No-Go

Nigdy nie płucz zatoki, jeśli podejrzewasz, że wpadł tam korzeń, a nie widzisz go (ryzyko wepchnięcia głębiej).
Nie wykonuj próby Valsalvy u pacjenta po świeżym zawale lub z tętniakiem.
Metoda Zangego jest przestarzała i rzadko zalecana do dużych połączeń (szew nad pustym zębodołem).

🧨 Dystraktory (Egzamin)

Wassmund vs Borusiewicz
Borusiewicz dodaje skośne ścięcie brzegu podniebiennego dla lepszego przylegania ("szerokie pasmo skrwawionego podłoża").
Przetoka (OAF) vs Połączenie (OAC)
OAC staje się OAF po wygojeniu brzegów (nabłonkowaniu), co zaczyna się po 72h, a kończy po 8-14 dniach.
Pro Tips

💎 High-Yield

  • ★ Najczęstsza lokalizacja OAC: Pierwszy trzonowiec górny (M1).
  • ★ Typ 3 wg Yungai Cho (korzenie wchodzą w światło zatoki na RTG) = pewne OAC.
  • ★ Szwy przy plastyce OAC zdejmuje się po 9-14 dniach (dłużej niż standardowo).

Źródło: Rozdział 4.8.1

Російська

МОДУЛЬ 1

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ – ТКАНИ, КОСТЬ И ПАЗУХА

🎯

ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ: Обсуждение причин, механизмов и алгоритмов действий при осложнениях мягких тканей, зубов, кости и верхнечелюстной пазухи.

🩸1. Травмирование Мягких Тканей

Чаще всего ятрогенные причины.

⚠️ Основные Причины и Механизмы

Неточное наложение щипцов
Охват десны ➔ отсечение/раздавливание ➔ 🩸 кровотечение, удлиненная эпителизация.
Неточное отслоение связки
Дистально у последних зубов ➔ разрыв лоскута.
Соскальзывание инструмента
(Рычаг/Распатор). Может повредить: Небную артерию, язычную, кость неба.
Давление крючком
Ишемия лоскута.
⚠️ КРИТИЧЕСКИЙ РИСК Травмирование небной артерии может вызвать некроз слизистой оболочки и кости.
Protocol

💎 Тактика (Золотой Стандарт)

  • ✓ Установление источника кровотечения.
  • ✓ Сосуды: Обязательное лигирование или прошивание.
  • ✓ Небная артерия: Мониторинг местного состояния в течение 2 недель (риск некроза).
  • ✓ Выравнивание и сшивание краев раны.

Источник: Раздел 4.8.1

🦷2. Повреждение Зубов

Сравнительная таблица: Типы ятрогенных повреждений

Тип повреждения Причина Тактика
Удаление соседнего зуба Неправильное наложение щипцов (нижние резцы), сросшиеся зубы, соединенные коронки. Реимплантация (в соответствии с правилами полного вывиха).
Вывих/Перелом соседнего Ненадлежащие щипцы, опора рычага о соседний зуб (особенно при кариесе/отсутствии опоры). Иммобилизация или лечение (в соответствии с травмами).
Перелом/Вывих противоположного Удар щипцами (слишком большая сила), ограниченное открывание челюстей. Как выше.
Удаление постоянного зачатка Слишком глубокое наложение щипцов при удалении молочных моляров. Немедленное введение зачатка в альвеолу.
Повреждение пломбы/коронки Удар инструментом. Срочное обеспечение/восстановление.

Источник: Раздел 4.8.1

🦴3. Повреждение Кости Альвеолы

⚠️ Ятрогенные Причины (Fractura alveoli iatrogenica)

🔨 Отламывание кортикальной пластинки (чрезмерная сила).
✂️ Двустороннее отсечение кости щипцами (тонкая пластинка резцов).
🪛 Перфорация дна верхнечелюстной пазухи: Введение прямого рычага/люксатора.

💎 Алгоритм Действий (В зависимости от размера)

 
Незначительное повреждение
Удалить отломок ➔ выровнять края ➔ зашить.
 
Значительное повреждение (эстетический дефект)
Передний отдел/нижние резцы:
Контролируемая Регенерация Кости (КРК).
Боковой отдел (невидимый):
Выравнивание, пластика, швы.
 
Отламывание отростка с зубом
Отслоить надкостницу ➔ выровнять ➔ зашить.
 
Щелевидная перфорация пазухи
Герметичное зашивание + эвентуально гемостатические материалы.

Источник: Раздел 4.8.1

🩻4. Ороантральное Сообщение (ОАС)

Communicatio oroantralis post extractionem dentis

📍 Локализация

M1 (Чаще всего) > M2 > Премоляры.
Дно пазухи (самая нижняя точка): ~0,5 мм.

📉 Статистика и Риск (Вассмунд)

Без устранения 48 ч 50% воспалений
 
Без устранения 4 дня 60% воспалений
 
Через 2 недели 90% симптомов
 
🕒 Процесс: Через 72 часа начинается эпителизация ➔ через 8-14 дней возникает свищ (ОАФ).

📐 Угол FMA (Франкфуртский угол нижнечелюстной плоскости)

22°-28°
Норма
(Средняя: 25°)
> 28°
Гипердивергентный тип
⚠️ Высокий Риск ОАС (Верхушки близко ко дну)
🦷Таблица 4.48. Классификация Соотношения Дна Пазухи (Юнгай Чо)

📊 Анализ положения дна пазухи

Тип взаимоотношений Обозначения и морфология Положение дна верхнечелюстной пазухи относительно корней
Тип 0 Обособленное положение Дно верхнечелюстной пазухи находится выше верхушек корней моляров, от которых оно отделено широкой зоной кости.
Тип 1 КОНТАКТ Дно верхнечелюстной пазухи находится непосредственно над верхушками корней моляров, с которыми оно контактирует.
Тип 2 ВКЛИНЕНИЕ Дно верхнечелюстной пазухи углубляется между корнями моляров в направлении трифуркации и контактирует с их внутренними поверхностями.
Тип 3
= Тип 3BP		 ⚠️ Полное погружение Дно верхнечелюстной пазухи опускается ниже всех верхушек корней моляров, которые на рентгенограмме видны над дном альвеолярной бухты пазухи.
Тип 4
= Тип 3Bm, 3Bd, 3Bmd*		 ⚠️ Щёчные Дно верхнечелюстной пазухи опускается ниже щёчных верхушек корней моляров, которые на рентгенограмме видны над дном альвеолярной бухты пазухи.
Тип 5
= Тип 3P		 ⚠️ Нёбные Дно верхнечелюстной пазухи опускается ниже верхушки нёбного корня моляров, который на рентгенограмме виден над дном альвеолярной бухты пазухи.

🔍 Легенда клинических обозначений

Bm Щёчно-медиальный корень
Bd Щёчно-дистальный корень
Bmd Щёчные корни (медиальный и дистальный)

Классификация Юнга и Чо взаимоотношений дна верхнечелюстной пазухи с корнями моляров.

💎 Клиническая значимость (Gold Standard)

Типы 3, 4 и 5 связаны с высоким риском осложнений при удалении зуба (например, формирование ороантрального соустья) из-за радиологического «погружения» корней в просвет пазухи. Данные случаи требуют тщательного анализа КЛКТ перед планируемым хирургическим вмешательством.

💎
High-Yield Fact: Ближе всего ко дну пазухи обычно находится щечный медиальный корень (MB) M1 и M2.

🩻 Диагностика (Симптомы)

📏
Отсутствие сопротивления кости при зондировании.
💨
Проба Вальсальвы (+).
💧
Утечка жидкости из носа при полоскании.
🩸
Носовое кровотечение.

⚠️ Проба Вальсальвы (Маневр) - Гемодинамический Механизм

 
 
Фаза I (Вдох)
Рост давления в грудной клетке ➔ кровь из легких в левое сердце ➔ ⬆️ CO и BP.
 
Фаза II (Выдох)
Затрудненный венозный отток ➔ 🏃 Тахикардия.
 
Фаза III (Конец выдоха)
Резкое падение давления ➔ 🏃 Дальнейшее ускорение пульса.
 
Фаза IV (Overshoot)
Резкий рост давления ➔ Возбуждение барорецепторов ➔ 📉 Рефлекторная брадикардия.

⛔ Противопоказания (Когда НЕ делать)

Аневризма аорты/мозга Свежий инсульт/инфаркт ⬆️ Внутричерепное давление Пневмоторакс Отслоение сетчатки

🧪 Дифференциация: Пазуха vs Киста (Зондирование)

Признак Свет Пазухи Киста
Содержимое Пустое пространство / кровь Желтоватая жидкость с кристаллами холестерина (неинфицированная) или гнойная "шоколадная" (инфицированная).
Глубина Зонд входит глубоко Движение зонда ограничено капсулой (та же глубина в каждом направлении).

💊 Хирургическая Тактика (Алгоритм)

Условие: Здоровая пазуха, <12 ч с момента экстракции.
< 2 мм
Сжатие стенок + перекрестный/конвертный шов (стабилизация сгустка).
2 - 4 мм
Пластика костных краев + герметичное зашивание (без натяжения).
> 4 мм
Лоскутная пластика.

Лоскутные Методы (Однослойные)

Метод Описание Недостатки/Преимущества
Занге Два трапециевидных лоскута, сшитых над альвеолой. Малые сообщения; швы над альвеолой (риск негерметичности).
Вассмунда Трапециевидный лоскут из преддверия, подрезание надкостницы, наслоение на альвеолу. Хорошо для малых/средних ОАС.
Вассмунда-Борусевича Модификация: Косое срезание края десны со стороны неба (широкая поверхность контакта). Матрацные швы. 💎 Чаще всего применяется (эффективность ~100%).
Удлиненный лоскут В-Б Продление медиального разреза к своду. Большая мобильность, меньшее уплощение преддверия.
Лоскут на ножке На небной артерии, ротация 90°. Жесткий, сильная боль на небе (заживление через грануляцию).

Двухслойные Методы

  • Показания: Большие сообщения, необходимость полета самолетом <10 дней, риск неудачи.
  • Материалы:
    • Жировое тело щеки (Биша - Corpus adiposum buccae).
    • Коллагеновые мембраны, сетки.
  • Техника: Материал в альвеолу + покрытие слизисто-надкостничным лоскутом.
Rx / Рекомендации

💊 Фармакотерапия и Рекомендации после ОАС (Полный Список)

Антибиотик
  • Амоксициллин с клавулановой кислотой (Augmentin 1г каждые 12 ч).
  • Клиндамицин (300 мг каждые 8 ч) - мин. 5 дней.
Капли для носа
Сосудосуживающие (Ксилометазолин, Nasivin) - проходимость естественного соустья.
Полоскание полости рта
Хлоргексидин: Eludril, Gum Paroex, Curasept, Vitis Perioaid, Lacalut Active, Meridol, Octenident.
Противовоспалительные: Glimbax.
Ингаляции
Zatoxin Inhalacje, Solanka inhalacyjna z Zabłocia, Nebu-dose (Hipertonic / Hialuronic / Plus), Inhalol, Marimer Inhalation.
🚫 ЗАПРЕТЫ (в течение 2 недель):
⚠️ Сморкание носа Чихание с закрытым ртом Питье через соломинку Курение Осмотр раны

Источник: Раздел 4.8.1

🦴5. Перелом Бугра Верхней Челюсти

Причины

Анатомические Низкий закуток, одиночный зуб, гиперцементоз.
Ятрогенные Слишком большая сила, рычаг между 7 и 8.

Тактика (Матрица Решений)

Ситуация Действие
Малый фрагмент (без ОАС) Удалить фрагмент, выровнять, зашить.
Значительный фрагмент (стабильный) Отделить зуб от кости, удалить зуб, стабилизировать бугор швами.
Значительный фрагмент (подвижный)
  1. Отложить экстракцию на 6-8 нед.
  2. Зубная шина.
  3. Хирургическое удаление после сращения.
Значительный фрагмент с ОАС Ревизия пазухи (по Калдвелл-Люку, если воспалительные изменения) + пластика сообщения.

Источник: Раздел 4.8.1

🔴ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЛОВУШКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 1

⚠️ Категорическое НЕТ (Absolute No-Go)

Никогда не промывайте пазуху, если подозреваете, что туда упал корень, но не видите его (риск проталкивания глубже).
Не выполняйте пробу Вальсальвы у пациента после свежего инфаркта или с аневризмой.
Метод Занге устарел и редко рекомендуется для больших сообщений (шов над пустой альвеолой).

🧨 Дистракторы (Экзамен)

Вассмунда vs Борусевича
Борусевич добавляет косое срезание небного края десны для лучшего прилегания ("широкая полоса окровавленного основания").
Свищ (ОАФ) vs Сообщение (ОАС)
ОАС становится ОАФ после заживления краев (эпителизации), что начинается через 72 ч, а завершается через 8-14 дней.
Pro Tips

💎 High-Yield

  • ★ Самая частая локализация ОАС: Первый моляр верхней челюсти (M1).
  • ★ Тип 3 по Юнгай Чо (корни входят в свет пазухи на РТГ) = вероятное ОАС.
  • ★ Швы при пластике ОАС снимают через 9-14 дней (дольше, чем стандартно).

Источник: Раздел 4.8.1