Teoria(4.2.M3.)
Wymagania zaliczenia
Українська
МОДУЛЬ 3
Цукровий Діабет, Бісфосфонати та Пост-COVID-19
🎯
ГОЛОВНА МЕТА:
Опанування периопераційних протоколів для пацієнтів з метаболічними, фармакологічними обтяженнями та після інфекції SARS-CoV-2.
🩸9. Ведення пацієнта з цукровим діабетом (ЦД)
🩻 Критерії Діагностики
Цукровий діабет діагностується, якщо виконано одне з наведених нижче критеріїв:
Глікемія натще
≥ 126 мг/дл
(≥ 7.0 ммоль/л)
визначена 2 рази
визначена 2 рази
ОГТТ (120 хв)
≥ 200 мг/дл
(≥ 11.1 ммоль/л)
HbA₁c
≥ 6.5%
(≥ 48 ммоль/моль)
Випадкова глікемія
≥ 200 мг/дл
+ клінічні симптоми гіперглікемії
🧬 Фізіологія Хірургічного Стресу
1 Нейроендокринний Стрес (Травма):
Зростання контррегуляторних гормонів: Кортизол ↑ Глюкагон ↑ Катехоламіни ↑
2 Метаболічний Ефект:
Посилення глікогенолізу, глюконеогенезу, ліполізу. Дефіцит інсуліну призводить до Гіперглікемії.
3 Клінічні Наслідки:
Порушення функції нейтрофілів (хемотаксис/фагоцитоз) ➔ Збільшений Ризик Інфекцій та порушення загоєння.
💎
ЗОЛОТИЙ СТАНДАРТ: Периопераційна Глікемія
Має підтримуватися в строгому діапазоні 100–180 мг/дл (5.6–10.0 ммоль/л).
⚠️ Критерії Відстрочення (Контроль у день операції):
Глікемія ≤ 70 мг/дл АБО ≥ 150 мг/дл.
Глікемія ≤ 70 мг/дл АБО ≥ 150 мг/дл.
📊 Таблиця 4.22. Критерії Метаболічної Компенсації (PTD 2023)
| Група Пацієнтів | HbA₁c (Ціль) | Глікемія натще | Глікемія після їжі (2 год) |
|---|---|---|---|
|
≤ 7.0% (середнє ≤ 154 мг/дл) |
≤ 142 мг/дл | ≤ 164 мг/дл |
|
≤ 6.5% (середнє ≤ 140 мг/дл) |
≤ 122 мг/дл | ≤ 144 мг/дл |
|
≤ 8.0% (середнє ≤ 183 мг/дл) |
≤ 167 мг/дл | ≤ 189 мг/дл |
| Жінки з ЦД 1 типу, які планують вагітність / II та III триместр | < 6.5% (середнє ≤ 140 мг/дл) |
≤ 122 мг/дл | ≤ 144 мг/дл |
⚠️ АБСОЛЮТНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ (Планове Втручання)
- HbA₁c > 8.5%.
- Добовий профіль глікемії > 250 мг/дл (13.9 ммоль/л).
- Глюкозурія з ацетонурією (абсолютне протипоказання).
🩻 Таблиця 4.23. Кваліфікація та Класифікація ASA
| ASA | Визначення Стану Пацієнта | Рішення |
|---|---|---|
| I | Пацієнт без обтяжень. | ТАК |
| II | Пацієнт з легкою хворобою (наприклад, компенсований ЦД, контрольована АГ). | ТАК (Амбулаторно) |
| III | Пацієнт з тяжкою хворобою, що обмежує функціональність (наприклад, декомпенсований ЦД, ІМ > 3 міс). | ВІДСТРОЧЕННЯ до компенсації |
| IV | Пацієнт з дуже тяжкою хворобою, що загрожує життю (ІМ < 3 міс, гостра СН). | ГОСПІТАЛЬ |
| V | Прогноз < 24 год без втручання. | Втручання, що рятує життя |
| VI | Смерть мозку. | - |
🩺 Необхідна Спеціалізована Консультація
Діабетолог
Обов'язкова, якщо пацієнт не відповідає критеріям компенсації або має ускладнення (нефропатія, ретинопатія).
Сімейний Лікар
Можлива лише при ЦД 2 типу (дієта/метформін, HbA₁c ≤ 6.5%), якщо втручання не вимагає інсулінотерапії чи зміни харчування.
💊 Таблиця 4.24. Пероральні Ліки - Периопераційний Протокол
Умова: Малі/середні втручання, повернення до перорального харчування протягом 12 годин.
| Лікарський Засіб | День До | У День Операції | День Після |
|---|---|---|---|
| Похідні сульфонілсечовини (Гліклазид, Глімепірид) |
Дати | Призупинити | Дати |
| Метформін (Avamina, Glucophage, Siofor) |
Дати | Призупинити | Дати |
| Похідні тіазолідиндіонів (Піоглітазон) |
Дати | Дати | Дати |
| Інгібітори SGLT-2 (Флозини) (Forxiga, Jardiance) |
Призупинити | Призупинити | Дати |
| Інгібітори DPP-4 (Гліптини) (Galvus, Januvia) |
Дати | Дати | Дати |
| Комбіновані препарати з Метформіном | Дати | Призупинити | Дати |
💊 Профілактика Антибіотиками (ЦД)
Залежить від ризику (Stress Hyperglycemia Ratio - SHR). Одноразова схема за 30–60 хв до втручання:
- Амоксицилін: 2000 мг (Дорослі) / 50 мг/кг (Діти).
- Алергія (Опції): Цефазолін 1000 мг АБО Кліндаміцин 600 мг.
Джерело: 4.2.1.9
📉10. Хронічна Хвороба Нирок (ХХН)
🦠 Симптоми ХХН - Таблиця 4.25 (Системна Сітка)
ХХН впливає майже на всі системи організму. Основні прояви:
Загальносистемні Слабкість, втома, сонливість, гіпотермія, втрата ваги.
У дітей: порушення росту.
Діалізні пацієнти: лейкопенія, зниження імунітету.
У дітей: порушення росту.
Діалізні пацієнти: лейкопенія, зниження імунітету.
Ротова Порожнина Металевий присмак, уремічний запах, ксеростомія, блідість, кровотечі.
Уремічний стоматит.
Бурі пухлини, утруднене загоєння лунок.
Уремічний стоматит.
Бурі пухлини, утруднене загоєння лунок.
Серцево-Судинна Система Гіпертензія, набряки, лівошлуночкова недостатність.
Уремічний перикардит.
Кальцифікація судин та клапанів.
Уремічний перикардит.
Кальцифікація судин та клапанів.
Шкіра Суха, бліда/сіро-коричнева, свербіж ("уремічний іній"), синці.
Кальцифілаксія (некроз тканин через кальцифікацію).
Кальцифілаксія (некроз тканин через кальцифікацію).
Кісткова Система Ниркова остеодистрофія. Болі в кістках/суглобах, спонтанні переломи, розриви сухожиль. Порушення Ca/P/Віт D3.
Дихальна Система Дихання Куссмауля, уремічний плеврит, набряк легень.
Система Кровообігу Анемія (нестача еритропоетину), геморагічний діатез.
Сечовидільна Система Поліурія, ніктурія, анурія, піниста/кривава сеча.
Травна Система Відсутність апетиту, нудота/блювота, стійка гикавка, біль у животі, запалення слизової, виразки травного тракту.
Джерело: Таблиця 4.25
💊11. Пацієнт, який лікується Бісфосфонатами
🩸 Механізм Остеонекрозу щелеп)
1. Інтенсивний Кістковий Обмін (Щелепи)
Кістковий обмін у щелепах у 10–20 разів вищий, ніж в інших кістках = більша кумуляція препарату.
2. Дія Бісфосфонатів
Пригнічують активність остеокластів + сильна антиангіогенна дія (ішемія).
3. Теорія Фельзенберга
Пошкодження слизової → брама для інфекції → відсутність загоєння → некроз.
Визначення BRONJ (AAOMS): Ділянка відкритої, некротизованої кістки в щелепно-лицевій ділянці, яка не загоюється протягом 8 тижнів у пацієнта, який приймав бісфосфонати (і не проходив променеву терапію).
⚠️ Найвищий Ризик: Пацієнти, які отримують бісфосфонати внутрішньовенно (памідронат, золедронат) для онкологічних показань.
- Планові втручання: Повинні бути виконані ДО початку лікування.
- Рекомендована Перерва: Мінімум 3 місяці перед інвазивними процедурами.
- Поновлення Бісфосфонатів: Не раніше, ніж через 3 місяці після повного загоєння (після великих втручань: 6 місяців).
💊 Антибіотикотерапія BRONJ
Тривалість: мін. 10 днів після втручання.
Таблиця 4.28. Схема за 24 год ДО втручання| Лік | Доза | Частота | Тривалість |
|---|---|---|---|
| Амоксицилін | 500 мг | Кожні 8 год | 10 днів |
| Кліндаміцин | 300 мг | Кожні 6 год | 10 днів |
| Доксициклін | 100 мг | Кожні 24 год | 10 днів |
| Еритроміцин | 400 мг | Кожні 8 год | 10 днів |
| Азитроміцин | 500мг (1.доба) → 250мг | Кожні 24 год | 6 днів |
| Лік | Доза за 1 год ДО | Перша доза "ПІСЛЯ" | Наступні дози |
|---|---|---|---|
| Амоксицилін | 2000 мг | 500 мг (через 6 год) | 500 мг кожні 8 год |
| Кліндаміцин | 600 мг | 300 мг (через 6 год) | 300 мг кожні 8 год |
| Доксициклін | 200 мг | 100 мг (через 12 год) | 100 мг кожні 24 год |
| Еритроміцин | 800 мг | 400 мг (через 6 год) | 400 мг кожні 8 год |
| Азитроміцин | 1000 мг | 500 мг (через 24 год) | 250 мг кожні 24 год |
🦠12. Ведення Після COVID-19
🩻 Класифікація NICE 2020
Гострий COVID-19: < 4 тижнів.
Пролонгований симптоматичний: 4–12 тижнів.
Синдром пост-COVID-19: > 12 тижнів.
💎 Рекомендації ASA/APSF (Час Відстрочення)
- Невакциновані Пацієнти: Втручання через 7 тижнів після інфекції.
- ⚠️ Скорочення часу: Вимагає інформованої згоди пацієнта на ризик ускладнень.
- Місцева Анестезія (Амбулаторно): Рішення хірурга + консультація (пульмонолог/інтерніст).
🫀 Поліорганні Ускладнення (Системна Сітка)
Нервова Система
Мозковий туман, безсоння, депресія, нейропатії, синдром неспокійних ніг, втрата нюху/смаку.
Мозковий туман, безсоння, депресія, нейропатії, синдром неспокійних ніг, втрата нюху/смаку.
Нервово-М'язова Система
Саркопенія (атрофія м'язів), тремор, слабкість, хронічна гикавка.
Саркопенія (атрофія м'язів), тремор, слабкість, хронічна гикавка.
Ендокринна Система
Порушення ПТГ, кальцієвого обміну.
Порушення ПТГ, кальцієвого обміну.
Репродуктивна Система
Порушення менструального циклу, імпотенція, зниження лібідо.
Порушення менструального циклу, імпотенція, зниження лібідо.
🧪 Необхідна Діагностика (Лабораторні Тести)
СРБ D-димери Печінкові проби ЛДГ Креатинін (рШКФ) Вітамін D3 25(OH)
➕ Інші Можливі Лабораторні Відхилення:
Нормоцитарна/нормохромна анемія, знижена рШКФ, підвищені: сечовина, сечова кислота, калій, фосфати, ПТГ, тригліцериди, холестерин. Гіпокальціємія, нереспіраторний ацидоз, альбумінурія, ізостенурія, еритроцитурія/гематурія, зміни в осаді сечі.
⚠️ Тест ПЛР перед втручанням
- Лише після 90 днів від захворювання (раніше ризик хибнопозитивних).
- Виконати за 3 дні до втручання.
💣ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 3
⚠️ Абсолютний Заборона (Критичні помилки)
BRONJ (Бісфосфонати в/в): Найвищий ризик некрозу. Онкологічна терапія.
Глюкозурія з ацетонурією: Абсолютне протипоказання для БУДЬ-ЯКОГО планового втручання.
Сімейний Лікар: НЕ може кваліфікувати, якщо потрібна інсулінотерапія або зміна дієти.
🧨 Дистрактори (Часті помилки)
Метформін у день втручання?
ПРИЗУПИНИТИ. (Так само Сульфонілсечовина та Флозини).
ПРИЗУПИНИТИ. (Так само Сульфонілсечовина та Флозини).
Час відстрочення COVID?
7 ТИЖНІВ (для невакцинованих).
7 ТИЖНІВ (для невакцинованих).
Обмін кісткової тканини щелеп?
У 10-20 РАЗІВ ВИЩИЙ, ніж в інших кістках.
У 10-20 РАЗІВ ВИЩИЙ, ніж в інших кістках.