Російська

МОДУЛЬ 3

Сахарный Диабет, Бисфосфонаты и Пост-COVID-19

🎯

ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ:

Освоение периоперационных протоколов для пациентов с метаболическими, фармакологическими отягощениями и после инфекции SARS-CoV-2.

🩸9. Ведение пациента с сахарным диабетом (СД)

🩻 Критерии Диагностики

Сахарный диабет диагностируется, если выполнен один из следующих критериев:

Гликемия натощак

≥ 126 мг/дл

(≥ 7.0 ммоль/л)
определена 2 раза

ПГТТ (120 мин)

≥ 200 мг/дл

(≥ 11.1 ммоль/л)

HbA₁c

≥ 6.5%

(≥ 48 ммоль/моль)

Случайная гликемия

≥ 200 мг/дл

+ клинические симптомы гипергликемии

🧬 Физиология Хирургического Стресса

1 Нейроэндокринный Стресс (Травма):

Повышение контррегуляторных гормонов: Кортизол ↑ Глюкагон ↑ Катехоламины ↑

2 Метаболический Эффект:

Усиление гликогенолиза, глюконеогенеза, липолиза. Дефицит инсулина приводит к Гипергликемии.

3 Клинические Последствия:

Нарушение функции нейтрофилов (хемотаксис/фагоцитоз) ➔ Повышенный Риск Инфекций и нарушение заживления.

💎

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ: Периоперационная Гликемия

Должна поддерживаться в строгом диапазоне 100–180 мг/дл (5.6–10.0 ммоль/л).

⚠️ Критерии Отсрочки (Контроль в день операции):
Гликемия ≤ 70 мг/дл ИЛИ ≥ 150 мг/дл.

📊 Таблица 4.22. Критерии Метаболической Компенсации (PTD 2023)

Группа Пациентов	HbA₁c (Цель)	Гликемия натощак	Гликемия после еды (2 ч)
Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа (большинство)	≤ 7.0% (сред. ≤ 154 мг/дл)	≤ 142 мг/дл	≤ 164 мг/дл
СД 1 типа (низкий риск гипо) СД 2 типа кратковременный (< 5 лет) Дети и молодежь	≤ 6.5% (сред. ≤ 140 мг/дл)	≤ 122 мг/дл	≤ 144 мг/дл
Пациенты старшего возраста / осложнения (инфаркт, инсульт) > 65 лет с ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет	≤ 8.0% (сред. ≤ 183 мг/дл)	≤ 167 мг/дл	≤ 189 мг/дл
Женщины с СД 1 типа, планирующие беременность / II и III триместр	< 6.5% (сред. ≤ 140 мг/дл)	≤ 122 мг/дл	≤ 144 мг/дл

⚠️ АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (Плановое Вмешательство)

HbA₁c > 8.5%.
Суточный профиль гликемии > 250 мг/дл (13.9 ммоль/л).
Глюкозурия с ацетонурией (абсолютное противопоказание).

🩻 Таблица 4.23. Квалификация и Классификация ASA

ASA	Определение Состояния Пациента	Решение
I	Пациент без отягощений.	ДА
II	Пациент с легким заболеванием (напр., компенсированный СД, контролируемая АГ).	ДА (Амбулаторно)
III	Пациент с тяжелым заболеванием (напр., декомпенсированный СД, ИМ > 3 мес).	ОТСРОЧКА до компенсации
IV	Пациент с очень тяжелым заболеванием (ИМ < 3 мес, острая СН).	ГОСПИТАЛЬ
V	Прогноз < 24 ч без вмешательства.	Спасение жизни
VI	Смерть мозга.	-

🩺 Необходимая Консультация

Диабетолог

Обязательна, если пациент не соответствует критериям компенсации или имеет осложнения.

Семейный Врач

Возможна только при СД 2 типа (диета/метформин), если не требуется инсулин или изменение диеты.

💊 Таблица 4.24. Пероральные Препараты - Периоперационный Протокол

Условие: Малые/средние вмешательства, возврат к питанию в течение 12 часов.

Препарат	День До	День Операции	День После
Производные сульфонилмочевины (Гликлазид, Глимепирид)	Дать	Приостановить	Дать
Метформин (Avamina, Glucophage)	Дать	Приостановить	Дать
Тиазолидиндионы (Пиоглитазон)	Дать	Дать	Дать
Ингибиторы SGLT-2 (Флозины) (Forxiga, Jardiance)	Приостановить	Приостановить	Дать
Ингибиторы DPP-4 (Глиптины) (Galvus, Januvia)	Дать	Дать	Дать
Комбинированные с Метформином	Дать	Приостановить	Дать

💊 Профилактика Антибиотиками (СД)

Зависит от риска (SHR). Однократно за 30–60 мин до вмешательства:

Амоксициллин: 2000 мг (Взрослые) / 50 мг/кг (Дети).
Аллергия: Цефазолин 1000 мг ИЛИ Клиндамицин 600 мг.

Источник: 4.2.1.9

📉10. Хроническая Болезнь Почек (ХБП)

🦠 Симптомы ХБП - Таблица 4.25 (Системная Сетка)

ХБП влияет почти на все системы организма. Основные проявления:

Общесистемные Слабость, утомляемость, сонливость, гипотермия, потеря веса.
У детей: нарушение роста.
Диализные: лейкопения, снижение иммунитета.

Полость Рта Металлический привкус, уремический запах, ксеростомия, бледность, кровотечения.
Уремический стоматит.
Бурые опухоли, плохое заживление лунок.

Сердечно-Сосудистая Гипертензия, отеки, левожелудочковая недостаточность.
Уремический перикардит.
Кальцификация сосудов/клапанов.

Кожа Сухая, бледная/серо-коричневая, зуд ("уремический иней"), синяки.
Кальцифилаксия (некроз тканей).

Костная Система Почечная остеодистрофия. Боли в костях, спонтанные переломы, разрывы сухожилий. Нарушения Ca/P/Вит D3.

Дыхательная Система Дыхание Куссмауля, уремический плеврит, отек легких.

Кровообращение Анемия (нехватка эритропоэтина), геморрагический диатез.

Мочевыделительная Полиурия, никтурия, анурия, пенистая/кровавая моча.

Пищеварительная Отсутствие аппетита, тошнота/рвота, икота, боль в животе, воспаление слизистой, язвы.

Источник: Таблица 4.25

💊11. Пациент, принимающий Бисфосфонаты

🩸 Механизм Остеонекроза челюстей

1. Интенсивный Костный Обмен

В челюстях в 10–20 раз выше, чем в других костях = высокая кумуляция препарата.

2. Действие Бисфосфонатов

Подавление остеокластов + сильное антиангиогенное действие (ишемия).

3. Теория Фельзенберга

Повреждение слизистой → вход для инфекции → незаживление → некроз.

Определение BRONJ (AAOMS): Участок обнаженной, некротизированной кости челюсти, не заживающий 8 недель у пациента на бисфосфонатах (без лучевой терапии).

⚠️ Наивысший Риск: Внутривенные бисфосфонаты (памидронат, золедронат) в онкологии.

Плановые: Выполнить ДО начала лечения.
Перерыв: Минимум 3 месяца перед инвазией.
Возобновление: Через 3 месяца после заживления (после крупных: 6 мес).

💊 Антибиотикотерапия BRONJ

Длительность: мин. 10 дней после вмешательства.

Таблица 4.28. Схема за 24 ч ДО вмешательства

Препарат	Доза	Частота	Длительность
Амоксициллин	500 мг	Каждые 8 ч	10 дней
Клиндамицин	300 мг	Каждые 6 ч	10 дней
Доксициклин	100 мг	Каждые 24 ч	10 дней
Эритромицин	400 мг	Каждые 8 ч	10 дней
Азитромицин	500мг (1.сут) → 250мг	Каждые 24 ч	6 дней

Таблица 4.29. Схема за 1 ч ДО (Ударные Дозы)

Препарат	Доза за 1 ч ДО	Первая доза ПОСЛЕ	Далее
Амоксициллин	2000 мг	500 мг (через 6 ч)	500 мг каждые 8 ч
Клиндамицин	600 мг	300 мг (через 6 ч)	300 мг каждые 8 ч
Доксициклин	200 мг	100 мг (через 12 ч)	100 мг каждые 24 ч
Эритромицин	800 мг	400 мг (через 6 ч)	400 мг каждые 8 ч
Азитромицин	1000 мг	500 мг (через 24 ч)	250 мг каждые 24 ч

🦠12. Ведение После COVID-19

🩻 Классификация NICE 2020

Острый COVID-19: < 4 недель.

Продолжительный симптоматический: 4–12 недель.

Синдром пост-COVID-19: > 12 недель.

💎 Рекомендации ASA/APSF (Время Отсрочки)

Невакцинированные: Вмешательство через 7 недель после инфекции.
⚠️ Сокращение времени: Требует информированного согласия на риск.
Местная Анестезия (Амбулаторно): Решение хирурга + консультация.

🫀 Полиорганные Осложнения (Системная Сетка)

Нервная Система
Мозговой туман, бессонница, депрессия, нейропатии, потеря обоняния/вкуса.

Нервно-Мышечная
Саркопения (атрофия мышц), тремор, слабость, хроническая икота.

Эндокринная
Нарушение ПТГ, кальциевого обмена.

Репродуктивная
Нарушение менструального цикла, импотенция, снижение либидо.

🧪 Необходимая Диагностика (Лаборатория)

СРБ Д-димер Печеночные пробы ЛДГ Креатинин (рСКФ) Вит D3 25(OH)

➕ Другие Возможные Отклонения:

Нормоцитарная/нормохромная анемия, снижение рСКФ, повышены: мочевина, мочевая кислота, калий, фосфаты, ПТГ, триглицериды, холестерин. Гипокальциемия, ацидоз, альбуминурия, изостенурия, гематурия.

⚠️ ПЦР Тест перед вмешательством

Только через 90 дней после болезни (ранее риск ложноположительных).
Выполнить за 3 дня до процедуры.

💣ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЛОВУШКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 3

⚠️ Абсолютный Запрет (Критические ошибки)

BRONJ (Бисфосфонаты в/в): Наивысший риск некроза. Онкология.

Глюкозурия с ацетонурией: Абсолютное противопоказание для ЛЮБОГО планового вмешательства.

Семейный Врач: НЕ может квалифицировать, если нужен инсулин или изменение диеты.

🧨 Дистракторы (Частые ошибки)

Метформин в день операции?
СТОП. (Так же Сульфонилмочевина и Флозины).

Время отсрочки COVID?
7 НЕДЕЛЬ (для невакцинированных).

Костный обмен челюстей?
В 10-20 РАЗ ВЫШЕ, чем в других костях.

💎 ИТОГ ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА

Целевая гликемия: 100–180 мг/дл.
Перерыв BRONJ: 3 месяца.
ASA II = Компенсированный СД. ASA III = Декомпенсированный.