Українська

МОДУЛЬ 3

Лікування болю в стоматологічній хірургії

🎯

ГОЛОВНА МЕТА: Повна трансформація теоретичних знань у точні алгоритми лікування післяопераційного болю зі збереженням 100% відповідності джерелу.

🩺1. Золоті правила
🪜 1. Анальгетична драбина (ВООЗ): Старт знизу (НПЗП/Парацетамол).
⏲️ 2. Годинник Протягом перших 48 год ліки через регулярні проміжки (напр., кожні 6 год), а не "при болю".
👤 3. Пацієнт Індивідуалізація підходу.
👄 4. Шлях Перевага віддається пероральному прийому (p.o.).

Джерело: 6.2

💊2. Неопіоїдні анальгетики

🧪 2.1. Характеристика НПЗП (механізми та деталі)

Мають ефект стелі (пул-ефект).
Препарат Тип ЦОГ Фармакологічні деталі
АСК (Аспірин) Перев. ЦОГ-1 Необоротне інгібування тромбоцитів (>7 днів). ⚠️ СТОП <12 років (синдром Рея).
Кетопрофен Перев. ЦОГ-1 Пригнічує також 5-ліпоксигеназу, діє протибрадикініново, гальмує нейтрофіли. Сильний, короткий (4-5 год). 🩸 ГАСТРОТОКСИЧНІСТЬ
Декскетопрофен Перев. ЦОГ-1 Чистий енантіомер S(+). Діє швидше.
Ібупрофен Збалансов. 💎 ЗОЛОТИЙ СТАНДАРТ Солі (лізинова, аргінінова, натрієва) діють через 30 хв. Дексибупрофен — дози на 25% менші.
Напроксен Збалансов. Тривала дія (12 год). Препарат Napratec (+Мізопростол) не зареєстрований у ПР.
Диклофенак Збалансов. Накопичується в синовіальній рідині (СНЩС). Метаболіт Ацеклофенаку.
Лорноксикам Збалансов. Дуже швидкий початок (30 хв), тривала дія (12 год).
Ацеклофенак Перев. ЦОГ-2 📉 ЗВІТ SOS Найбезпечніший профіль (Кардіо+Гастро). Метаболіт: 4-гідроксіацеклофенак. Хондропротекторна дія.
Німесулід Перев. ЦОГ-2 Гепатотоксичний.
Еторикоксиб Селектив. ЦОГ-2 Стоматологічна доза: 90 мг один раз на добу (макс 3 дні). Проникає в ЦНС.
Целекоксиб Селектив. ЦОГ-2 Старт 400 мг, потім 200 мг кожні 12 год.

🧪 2.2. Парацетамол та Метамізол

🔹 Парацетамол Механізм: ймовірно, пригнічення ЦОГ-3 в ЦНС. Відсутня протизапальна дія.
⚠️ ТОКСИЧНІСТЬ: Метаболіт NAPQI (через CYP 2E1). Алкоголь індукує CYP 2E1 (пік через 12-24 год після вживання) -> ризик отруєння терапевтичною дозою "на похмілля".
🔹 Метамізол (Анальгін) Ризик агранулоцитозу (1,7 на млн). Не застосовувати дітям (виняток: лихоманка, що загрожує життю).

Джерело: 6.2.1

⏲️2.3. Повна таблиця дозування
Препарат Разова доза (дорослі) Макс. добова (дорослі) Обмеження / Діти
Парацетамол 500 мг кожні 4-6 год 4000 мг Макс 60 мг/кг
Ібупрофен 200-400 мг кожні 4-6 год 2400 мг Макс 600 мг
Кетопрофен 50 мг кожні 6-8 год 200 мг ⚠️ НІ
Декскетопрофен 12.5 мг кожні 4-6 год / 25 мг кожні 8 год 75 мг >15 років
Напроксен 250-500 мг кожні 12 год 1250 мг >5 років (макс 450 мг)
Диклофенак 50 мг кожні 8 год 200 мг >14 років
Лорноксикам 8 мг кожні 12 год 24 мг НІ
Мелоксикам 7.5 мг кожні 24 год 15 мг >15 років
Німесулід 100 мг кожні 12 год 200 мг >12 років
Ацеклофенак 100-200 мг кожні 12 год 200 мг НІ
Еторикоксиб 90 мг кожні 24 год 120 мг (терапевтично 90мг) >16 років
Целекоксиб 400 мг старт, потім 200 мг кожні 12 год 800 мг НІ
Метамізол 500 мг кожні 6-8 год 3000 мг НІ (винятки)
АСК 650-1000 мг 4000 мг >12 років

Джерело: Tab. 6.8 + Supplement

🧬3. Опіоїди
У стоматології ефективні переважно КОМБІНАЦІЇ: Слабкий опіоїд (Трамадол/Кодеїн) + Неопіоїд (Парацетамол/НПЗП).

Джерело: 6.2.2

🤰4. Спеціальні групи

🤰 4.1. Вагітні жінки

Парацетамол: Найбезпечніший (звернути увагу на повідомлення про СДУГ/астму).

НПЗП (Ібупрофен):

  • I триместр: Ризик викидня (у 2.5 рази), вад серця, порушень розвитку яєчників у плодів жіночої статі (менша кількість гермінативних клітин).
  • III триместр: 🩸 ЗАБОРОНЕНО (передчасне закриття Боталлової протоки).

🤱 4.2. Лактація

✅ МОЖНА: Парацетамол, Ібупрофен.
⛔ УНИКАТИ: Кетопрофен, Напроксен, АСК, Диклофенак (проникають у молоко).

👴 4.3. Пацієнти літнього віку

Вибирати: Парацетамол або Ацеклофенак.

⚠️ Взаємодії НПЗП:
  1. Препарати від тиску (бета-блокатори, інгібітори АПФ, діуретики) ---> послаблення дії.
  2. Похідні сульфонілсечовини (діабет) ---> ризик гіпоглікемії.
  3. Альбуміни ---> витіснення ліків зі зв'язку з білками.
  4. Антикоагулянти (Кумарини) ---> ризик кровотеч.

Джерело: 6.2.3

⏳5. Превентивна аналгезія
  • Превентивна: НПЗП вводиться до закінчення дії місцевої анестезії.
  • LZM: Місцеві анестетики тривалої дії (Бупівакаїн) діють до 12 год.
⚠️ ПОПЕРЕДЖЕННЯ: Кардіотоксичність Бупівакаїну. Не застосовувати дітям.

Джерело: 6.2.3, 6.2.4

🚨 ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS)

⚠️ Категорично заборонено:
  • Аспірин дитині = синдром Рея.
  • Еторикоксиб до 15 років = Заборонено (ліміт >16 років).
  • Макс. доза кетопрофену: перевищення 200 мг (2 табл. форте) — це лікарська помилка.
💎 Важливі поради (High-Yield):
  • Якщо питання про НПЗП з найширшим механізмом (ЦОГ + ліпоксигеназа + брадикінін) ---> Кетопрофен.
  • Якщо питання про найбезпечніший профіль (SOS Report) ---> Ацеклофенак.