Українська

🦷
МОДУЛЬ 1

Профілактична терапія

🎯

ГОЛОВНА МЕТА: Усунення нераціонального застосування антибіотиків шляхом впровадження суворих протоколів Петерсона та захисту пацієнтів груп високого ризику ІЕ.

📉1. Вступ та епідеміологія

Проблема: Нераціональне використання антибіотиків стимулює розвиток полірезистентності.

Механізм резистентності: Переважно горизонтальне перенесення генів (транспозони), стимульоване тривалою експозицією до низьких доз препаратів.

📊 Hard Data (Ключова статистика)

Стоматологи — це 2-га група лікарів (після сімейних), що виписує найбільше антибіотиків (7–11% усіх рецептів).
CDC оцінює, що 1/3 призначень антибіотиків у медицині є необґрунтованою.
У стоматології, згідно з дослідженнями Lewis та співавт., лише 5% рецептів мають медичне обґрунтування (ознаки інфекції).

Джерело: 6.1

⚖️2. Профілактика vs Лікування - Ключові відмінності
Ознака Профілактика (Запобігання) Лікування (Терапія)
Клінічний стан ВІДСУТНІСТЬ СИМПТОМІВ НАЯВНІСТЬ СИМПТОМІВ
Мета Запобігання виникненню інфекції Елімінація існуючої інфекції
Принцип Одноразова доза перед втручанням Серія доз до зникнення симптомів
Доза Висока (бактерицидна в тканинах) Терапевтична (підтримується часом)

Джерело: 6.1, Рис 6.1

🩺3. Профілактика інфекцій ділянки хірургічного втручання (ІДХВ)

📋 3.1. Шість принципів профілактики (Peterson/Perdikaris)

1. Ризик інфекції: Має бути підвищеним. Рани в ротовій порожнині — це умовно-чисті (<10%). Біль, набряк, тризм часто є неінфекційними ускладненнями (реакція на травму).
2. Патогени та Стандарт: Ефективність проти фізіологічної флори. 💎 Амоксицилін (p.o.) або Ампіцилін (i.v.). Цефалоспорини I/II пок. або Кліндаміцин (тільки при шоку). Шкіра: Цефазолін (на стафілококи).
3. Концентрація: Бактерицидна протягом усього втручання. ⏲️ 60 хв до (перорально) або 30 хв (внутрішньовенно). Доза: як мінімум удвічі вища за лікувальну.
4. Час експозиції: 💎 Одноразова доза ПЕРЕД. Не продовжувати після операції! Винятки (> 4 год або крововтрата > 1 л): "Ультракоротка профілактика" (до 24 год).
5. Користь > Ризик: Ризик анафілаксії становить приблизно 20 випадків на 1 млн введень.
6. Асептика: Профілактика не замінює асептику.

🦠 Фізіологічна флора / Одонтогенна (Повний список)

Стрептококи (Viridans):
S. mutans, S. salivarius, S. anginosus, S. sanguinis, S. mitis
Анаеробні G(+) коки:
Peptostreptococcus spp.
Анаеробні G(-) палички:
Prevotella, Porphyromonas spp., Fusobacterium spp.
Інші анаероби:
Eubacterium, Veilonella, Actinomyces

📊 3.2. Класифікація ран та ризик (Таб. 6.1)

Тип рани Характеристика Ризик
Чиста Планове втручання, первинно закрита, без відкриття порожнини рота/глотки (напр., паротидектомія). <2%
Умовно-чиста ⚠️ Більшість втручань у ротовій порожнині. Контрольоване відкриття. <10%
Забруднена Відкрита травматична, порушення асептики, запальний процес (не гнійний). < 4 год. 20%
Брудна/Інфікована Травма > 4 год, некротичні тканини, гнійна інфекція, перфорація органів. 40%

🧬 3.3. Імуноскомпрометовані пацієнти (Таб. 6.2)

Захворювання: Лімфома, Лейкоз, Гіпогаммаглобулінемія, Синдроми (Ді Джорджі, Чедіака-Хігасі).
ВІЛ+: CD4 < 100/мм³, Нейтрофіли < 500/мм³.
Препарати: Імуносупресія, Цитостатики, Стероїди.
Метаболічні: 🩸 Неврівноважений цукровий діабет, Цироз печінки, Ниркова недостатність, Гіпоксія (недокиснення).

🏥 3.4. Детальні клінічні ситуації (1:1 Fidelity)

Втручання Показання Hard Data / Особливі зауваження
Екстракція "вісімок" НЕ рутинно Ризик 1-6%. Запобігає 1 інфекції на 11-18 пацієнтів. Суха лунка: NNT=37.
Перикороніт Лікувально Якщо є гній -> розріз/дренаж + за потреби антибіотик лікувально (не профілактично).
Імплантологія НЕ у здорових 📉 NNT=24. Теорія: Періімплантит є результатом реакції на чужорідне тіло, а не бактерій.
Ортогнатична хірургія ТАК (вибрані) Тільки при внутрішньоротовому доступі або сполученні з носом/пазухами.
Щелепно-лицева х-я ТАК (вибрані) Резекції, трансплантати, вільні/ніжкові клапті. Лімфовузли: ТІЛЬКИ при сполученні з дихальними шлях.
Травми зубів РЕІМПЛАНТАЦІЯ 💎 Профілактика 7 днів. Інші травми (вивихи, переломи) — НІ.
Переломи кісток ВІДКРИТІ Переломи в порожнину рота/пазухи. Закриті переломи — НІ.
MRONJ / ORN ТАК Продовжена профілактика (напр., до 14 днів або до загоєння).
🫀4. Профілактика інфекційного ендокардиту (ІЕ)

📊 4.1. Статистика бактеріємії (Повний список)

Маніпуляція Частота бактеріємії
Екстракція зуба 10 – 100%
Хірургічне пародонтологічне лікування 36 – 88%
Скейлінг (камінь) 8 – 80%
Чищення зубобною щіткою / ниткою 20 – 68%
Професійна гігієна до 40%
Зубочистки 20 – 40%
Кофердам (встановлення) 9 – 32%
Водні іригатори 7 – 50%
Жування 7 – 51%
📉 Hard Data: Ризик ІЕ при чищенні зубів протягом року у 154 000 разів вищий, ніж при одній екстракції. Профілактика запобігає 1 випадку на 150 000 втручань.

💎 4.2. Групи найвищого ризику (ESC 2015)

1. 💎 Штучний клапан серця (або штучний матеріал для пластики).
2. 💎 Перенесений раніше ІЕ.
3. Вроджені вади серця (ВВС): Ціанотичні ВВС; Після операції (до 6 міс. — ендотелізація); Залишковий шунт (пожиттєво).
⚠️ Неспецифічна превенція (Список заборон):
  • Заборона пірсингу та татуювань.
  • Заборона самолікування антибіотиками.
  • Обмеження катетеризації (уникати центральних вен, периферичні міняти кожні 3-4 дні).

💊 4.3. Схема дозування при ІЕ

Ситуація Антибіотик Дорослі Діти
Стандарт Амоксицилін або Ампіцилін 2 г 50 мг/кг м.т.
Алергія на пеніцилін Кліндаміцин 600 мг 20 мг/кг м.т.
Альтернатива Цефалексин / Цефазолін / Цефтріаксон 2 г (або 1 г i.v.) 50 мг/кг м.т.

🦴 4.4. Суглобові протези (Стегно/Коліно)

📉 ADA/AAOS 2013: НЕ ЗАСТОСОВУВАТИ РУТИННО

Флора порожнини рота (S. sanguinis) відповідає лише за 0.05-0.2% інфекцій. Основні збудники: S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus (шкіра/кишківник).

Джерело: 6.1.1, Таб 6.3, 6.4

💣

🔴 ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ

⚠️ Паротидектомія: Шкірний доступ = Чиста рана. НЕМАЄ потреби у профілактиці.
⚠️ Пеніциліновий шок: Цефалоспорини ЗАБОРОНЕНІ (перехресна реакція). Обирайте Кліндаміцин.
⚠️ Серце: Кардіостимулятор / Стан після інфаркту = НЕМАЄ потреби у профілактиці ІЕ.