Українська

МОДУЛЬ 4.10

Протезно-хірургічна та Ортодонтично-хірургічна Підготовка 🦷

🎯

ОСНОВНА МЕТА: Підготовка твердих і м'яких тканин до протезування (функціональне, комфортне, естетичне відновлення) та ортодонтичного лікування (усунення небажаних анатомічних умов).

Поточний стан: Галузь використовується рідше через розвиток імплантології, але деякі процедури залишаються незамінними.

🧬1. Втручання в Області М'яких Тканин (Вуздечки)

🔍 1.1. Анатомія та Патофізіологія

Будова
Вертикальна складка слизової оболонки трикутної форми.
Локалізація (Верхня губа)
Пролягає від губи до відростка, прикріплення зазвичай 4-6 мм вище міжзубного сосочка (значна варіабельність).
Гістологія
Фіброзна сполучна тканина, частково зроговілий епітелій, пучки колагенових волокон, тканина слинних залоз, жирова тканина, еластичні волокна.
М'язові волокна:
  • 👄 Верхня губа: Нокс і Янг описали волокна кругового м'яза рота (горизонтальні та косі).
  • 👅 Язик: Волокна підборідно-язикового та середньо-язикового м'язів.

🩸 Синдром "Натягу"

Симптоми: Збліднення, натягування, відрив маргінальної ясенної тканини.
Механізм при беззубості: Атрофія кістки спричиняє вторинне "опущення" прикріплення вуздечки -> нестабільність протеза.
Консервативне лікування: Зниження навантаження на протез (Недолік: можливе погіршення естетики).

📋 1.2. Показання до хірургічного лікування

🛁 Утруднена правильна гігієна порожнини рота
🩸 Синдром "Натягу" (відрив маргінальної ясенної тканини)
🦷 Нестабільність знімного протеза (особливо проникаючий тип - IV за Плачеком)
🍼 Анкілоглосія (коротка вуздечка язика) – проблеми зі смоктанням, мовленням, ковтанням
📉 Рецесія ясен
😬 Ортодонтичні показання (наприклад, діастема)
✨ Естетичні міркування (висока лінія посмішки)
➕ Збільшення протезного поля

💎 1.3. Класифікація Вуздечок Верхньої Губи (за Плачеком)

Тип Назва Локалізація прикріплення
I Слизовий Між склепінням переддвер'я та рухомою слизовою оболонкою.
II Ясенний Між склепінням переддвер'я та слизовою оболонкою відростка.
III Сосочковий Між склепінням переддвер'я та міжзубним сосочком.
IV Проникаючий Між склепінням переддвер'я та різцевим сосочком.
✅ Норма: Слизовий і ясенний типи.
⚠️ Примітка щодо розвитку: У дітей вуздечка широка і товста; з часом стає тоншою і вужчою (прорізування постійних зубів).

🩸 1.4. Хворобливі синдроми з гіпертрофією вуздечок

Синдром Елерса-Данлоса
Дитячий гіпертрофічний пілоростеноз
Голопрозенцефалія
Синдром Елліса-Ван Кревельда
Орофаціально-пальцевий синдром

🔪 1.5. Хірургічні Техніки на Вуздечці Верхньої Губи

Втручання Опис Показання
Френулотомія Підрізання вуздечки (скальпель, діодний/Nd:YAG/фракційний CO₂ лазер, електроніж). Тонкі вуздечки; малі діти
Френулектомія Повне висічення вуздечки (включно з волокнами у піднебінному шві). Низькі, еластичні вуздечки
Френулопластика Пластика (відокремлення тканини від окістя та вшивання її апікально у дно переддвер'я). Широкі, багаті на волокна; після завершення росту
Детальні техніки пластики:
Простий розріз
Покриття рани хірургічним цементом. Загоєння шляхом грануляції.
Метод V-Y (Діффенбаха)
Розріз у формі "V", тупе відокремлення тканин (распатор), зшивання у "Y".
⚠️ Недолік: Утворення великої кількості сполучної тканини у склепінні після загоєння.
Z-пластика (Шухардта)
Вертикальний розріз + два бічні ("Z"). Тупе препарування. Ротація трикутних клаптів.
✅ Показання: Великі вуздечки, побудовані лише зі слизової оболонки.
Ромбоподібний метод
Висічення тканин (затискачі Пеана), рана ромбоподібної форми. Гостра мобілізація країв. Шви по середній лінії.
Модифікація ромбоподібного методу
Дві пари затискачів Пеана (верх/низ). Шви лише на верхній поверхні, нижня частина покрита цементом (грануляція).
Вільний ясенний трансплантат (ВЯТ)
Покриття рани трансплантатом з піднебіння.
⚠️ Недолік: Ризик гіршої естетики (різниця кольору).

⚠️ Критична примітка до Френулектомії:

  • Вимагає фрезерування кістки між різцями (ризик пошкодження шва).
  • Ускладнення: Рубець між різцями -> рецидив діастеми.
  • Ускладнення: Втрата сосочка -> "чорний трикутник" (рецесія).
  • Втручання не рекомендується рутинно.

👅 1.6. Вуздечка Язика

  • Анатомія: Прикріплення підборідно-язикового м'яза до нижньої щелепи (задня поверхня в передньому відділі).
  • Техніка: Горизонтальний розріз біля основи язика (ромбоподібна/діамантова форма). Слід бути обережним з судинами дна порожнини рота (вентральна поверхня язика) та протоками слинних залоз.
  • Зшивання: Мобілізація країв, вузлові шви.
  • Рекомендація: Обов'язкові вправи для м'язів язика після операції (профілактика зрощень).
(Джерело: 4.10.2)
📐2. Втручання для Поглиблення Переддвер'я та Дна Порожнини Рота

2.1. Метод Казанжяна (1935) - Поглиблення Переддвер'я

  • 👥 Для кого: Дорослі та діти.
  • 🛠️ Техніка: Розщеплений клапоть зі слизової оболонки нижньої губи вшивається у дно переддвер'я до окістя.
  • 🗝️ Ключ: Окістя залишається на кістці (губна поверхня). Підборідний м'яз відокремлений від окістя.
  • ✅ Перевага: Хороша толерантність, коротке втручання, технічно простий.

2.2. Метод Траунера (1930) - Поглиблення Дна Порожнини Рота ("Велика Операція Траунера")

  • 🎯 Мета: Поглиблення та розширення з язикової сторони нижньої щелепи.
  • 🛠️ Техніка: Розріз від ретромолярної області. Відокремлення слизово-окістного клаптя (увага на язиковий нерв!). Зміщення прикріплень щелепно-під'язикового або підборідно-язикового м'язів вниз (на потрібну глибину).
  • 🧵 Шви: Матрацні (з невеликим натягом), пришивання клаптя до окістя або виведення на шкіру підщелепної області.
  • 🩹 Загоєння: Шляхом грануляції (вторинна реепітелізація).
💎 Необхідна умова: Негайне встановлення негайного протеза після втручання для стабілізації ефекту.

2.3. Метод Брауна

  • 🎯 Мета: Редукція підборідного горбка.
  • 🔄 Різниця vs Траунер: Клапоть повної товщини (оголення кістки).
  • 📌 Застосування: Лише як допоміжне втручання (самостійно не поглиблює дно), усуває опуклість, що дестабілізує протез.
(Джерело: 4.10.2)
🦴3. Хірургія Твердих Тканин

📉 3.0. Загальні етапи резорбції (Past, Mercier)

1. Гребінь достатньо широкий (вміщує видалені зуби).
2. Гребінь стає тонким і загостреним.
3. Загострений гребінь сплющується до рівня базальної кістки.
4. Сплющений гребінь стає увігнутим (резорбція базальної кістки).

💎 3.1. Класифікації Атрофії Альвеолярного Відростка (Обов'язкові для Іспиту)

Класифікація Етвуда (Atwood, 1963) - Перетин Нижньої Щелепи
Клас Опис стану кістки
I Передекстракційна, нормальна кістка.
II Постекстракційна, нормальна кістка (до резорбції).
III Високий, заокруглений (відповідна висота і ширина).
IV Шаблеподібний (відповідна висота, замала ширина).
V Низький/Плоский (недостатня висота і ширина).
VI Запалий (атрофія базальної кістки).
Класифікація Кавуда та Хоуелла (Cawood i Howell, 1988)
Клас Опис форми
I Зубасті щелепи.
II Одразу після екстракції.
III Еліптичний (достатня вис. і шир.).
IV Гострий (нормальна висота, погана ширина).
V Плоский (недостатня вис. і шир.).
VI Плоский з надмірною втратою основи (унеможливлює імплантацію/протезування).

🛠️ 3.2. Альвеолопластика (Пластика Відростка)

Проста постекстракційна альвеолопластика:
  • Виконана під час екстракції (стискання альвеоли).
  • Переваги: Швидше загоєння, менша рана, кращий згусток.
  • ⚠️ Пастка/Недолік: Занадто сильне стискання = перелом вестибулярної пластинки -> атрофія кістки по ширині -> необхідність аугментації під імплантат. Нерівна поверхня кістки.
Інтерсептальна альвеолопластика:
  • Після множинних екстракцій.
  • Видалення міжзубних і міжкореневих перегородок (щипці, рашпілі, бори).
  • Розріз слизово-окістного клаптя (хороший доступ, запобігає розриву).
🔥 Критична Безпека:
Робота бором при темп. < 47°C (запобігання термічному некрозу). Слід видалити надлишок ясен при зшиванні, щоб уникнути гіпертрофії тканин ("м'якого відростка").

🦴 3.3. Кісткові Екзостози (Вирости)

Класифікації Екзостозів:
Колас (Kolas, 1953):
Локалізація + Кількість
Хауген (Haugen) (Розмір):
A: <2мм
B: 2-4мм
C: >4мм
Райхарт (Reichart) (Модифікація):
I: до 3мм
II: до 6мм
III: більше 6мм
Піднебінний Вал (Torus Palatinus)
  • Локалізація: Серединна лінія, область премолярів (47,4%) і молярів (46,4%).
  • Етіологія: Гіперактивність жувального апарату, парафункції, генетика, дієта.
  • Клінічна картина: Симетричні, веретеноподібні/вузликові, слизова оболонка тонка і знекровлена.
  • Діагностика: КТ (гіперденсивні маси).
  • Показання до видалення: Дискомфорт, виразки, протезування, гігієна, імплантологія (джерело кістки), онкологія (перед бісфосфонатами).
Процедура: Знеболення (великий піднебінний та різцевий отвори). Розрізи (Лінійний, Y, "відкриті двері"). Обережне відшарування. Секціонування великих змін.
⚠️ Ускладнення: Рото-носове сполучення, патологічний перелом, гематома.
Вали Нижньої Щелепи (Torus Mandibularis)
  • Локалізація: Язикова сторона, область ікол та премолярів.
  • Поширеність: 6-10% популяції (рідше у беззубих!), частіше у чоловіків.
  • Форми: Плоскі, Веретеноподібні, Вузликові, Часточкові.
Диференціальна діагностика (односторонні зміни):
Периферійна остеогенна фіброма Остеома / Остеохондрома Остеоїд-остеома Остеосаркома
Показання до видалення: Великий розмір, дискомфорт, протезування, порушення мови, обструкція слинної залози.

🗻 3.4. Гіпертрофія Горба Верхньої Щелепи

Вимога: Міжщелепний простір мін. 1 см.
Етіологія: Гіпертрофія у осіб, які потребують протезів, але їх не використовують.
Діагностика: ОПГ/КЛКТ (оцінка пневматизації пазухи!).
Класична Техніка: Еліптичний розріз на вершині, висічення клина, підокістне препарування, редукція кістки.
Техніка Гернсі (Guernsey):
  • Горизонтальний розріз у переддвер'ї.
  • Відшарування клаптя догори.
  • Видалення надлишку м'якої тканини з внутрішньої сторони клаптя (увага на перфорацію!).
  • Контроль дна пазухи.
  • ✅ Перевага: Збереження або поглиблення переддвер'я.
(Джерело: 4.10.3)
💣4. ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 4.10

⚠️ Абсолютний Заборона (Критичні Помилки)

  • Температура кістки: Перевищення 47°C під час фрезерування спричиняє незворотний термічний некроз кістки.
  • Френулектомія: Не виконуйте глибоке висічення вуздечки з фрезеруванням кістки у пацієнтів зі збереженими зубами, якщо не хочете спричинити втрату міжзубного сосочка ("чорний трикутник") або постійний рубець.
  • Горб верхньої щелепи: Ніколи не ріжте "наосліп" без РГ – ризик відкриття верхньощелепної пазухи (низько розташований закуток).

🧨 Дистрактори (Що плутається на тесті)

Траунер vs Казанжян:
Траунер = дно порожнини рота (язиково).
Казанжян = переддвер'я (губно).
Етвуд IV vs V:
IV = "шаблеподібний" (високий, але вузький).
V = плоский (низький і вузький).
Класифікація Плачека:
Тип IV (проникаючий) сягає до різцевого сосочка, а не лише міжзубного (тип III).

💎 High-Yield Професійна Порада (Надійні Факти)

  • Норма вуздечки: Лише слизовий і ясенний типи є фізіологічними.
  • Вал нижньої щелепи: Частіше зустрічається у зубастих осіб (пов'язаний із жувальними силами/бруксизмом).
  • Метод Z-пластики: Слугує для подовження вуздечки (зміна напрямку натягу рубця).