1. Українська

МОДУЛЬ 2

Гематологія, Печінкова та Ниркова Недостатність

🎯

ГОЛОВНА МЕТА: Опанування принципів ведення пацієнтів з печінковою недостатністю, геморагічними діатезами та хронічною хворобою нирок.

🩸7. Ведення пацієнтів з печінковою недостатністю

🩸 Роль Печінки у Гемостазі

Місце Синтезу: Печінка синтезує майже всі фактори згортання, інгібітори згортання та фібринолітичні білки.
Винятки: Фактор III (Тканинний тромбопластин) та Фактор фон Віллебранда (vWF).
Дефіцит Вітаміну К: Виникає у більшості випадків печінкової недостатності. Вітамін К необхідний для вироблення факторів II, VII, IX, X.
Розлади Згортання: Тромбоцитопенія та порушення плазмового згортання крові (INR ≥ 1.5).

Таблиця 4.14. Характеристика вибраних факторів системи згортання крові (повна)

Міжнародна номенклатура Назва фактора Місце синтезу Роль у процесі згортання
Фактор I Фібриноген (Fibrinogen) Печінка Попередник фібрину – агрегація тромбоцитів крові та утворення фібринового згустку
Фактор II Протромбін (Prothrombin) Печінка, за участю вітаміну К Проензим – під впливом протромбінази перетворюється у нерозчинний тромбін (IIa). Утримується на поверхні тромбоцитів крові через протромбіновий комплекс ($\text{Ca}^{2+}$, фактор Va та Xa)
Фактор III Тканинний тромбопластин (Tissue factor - TF) Клітини мозку, легень, плаценти, гладких м'язів і судин. У стані запалення клітини ендотелію та моноцити Кофактор для фактора VIIa у присутності фосфоліпідів на поверхні збуджених ендотеліальних клітин
Фактор IV Іони кальцію (Ca2+) – Фактор, необхідний для активації зимогенів
Фактор V Проакцелерин, лабільний фактор, ac-глобулін Печінка Кофактор у реакції активації протромбіну фактором Xa
Фактор VI Акцелерин, активний фактор V Печінка Активний фактор Va
Фактор VII Проконвертин, стабільний фактор Печінка, за участю вітаміну К Проензим – ініціює процес згортання з тканинним фактором (TF)
Фактор VIII Глобулін антигемофільний A, глобулін протигеморагічний, фактор протигемофільний A (AHG) Печінка Кофактор у реакції активації фактора X через фактор IXa
Фактор фон Віллебранда Фактор фон Віллебранда (vWF) Мегакаріоцити, клітини ендотелію та тромбоцити Кофактор – зв'язує фактор VIII, бере участь в адгезії тромбоцитів
Фактор IX Фактор Кристмаса – глобулін антигемофільний B (PTC) Печінка, за участю вітаміну К Проензим – утворює комплекс до серинової протеази
Фактор X Фактор Стюарта-Прауера Печінка, за участю вітаміну К Проензим – утворює комплекс протромбінази з фактором V
Фактор XI Фактор Розенталя (Plasma thromboplastin antecedent - PTA) Печінка Проензим – форма зимогену ензиму каскаду згортання крові
Фактор XII Фактор Хагемана, контактний фактор Печінка Проензим – спричиняє фібриноліз, тобто перехід плазміногену у плазмін, а також перехід прекалікреїну у калікреїн
Фактор XIII Трансглютаміназа плазмова і клітинна, фактор стабілізації фібрину, фактор Laki-Loranda, фактор стабілізації фібрину (FXIII) Печінка Проензим – стабілізує фібрини
Прекалікреїн Фактор Флетчера Печінка Проензим – активує фактор XII і прекалікреїн; розпадається на HMWK (High-Molecular Weight Kininogen)
HMWK Фактор Фіцджеральда, кініноген високомолекулярний Печінка Кофактор – підтримує взаємну активацію фактора XII, фактора XI і прекалікреїну
Протеїн S Протеїн S Печінка, за участю вітаміну К Кофактор – природний антикоагулянт, запобігає утворенню тромбів
Протеїн C Протеїн C Печінка, за участю вітаміну К Кофактор – гальмує процес згортання крові
Протеїн Z Протеїн Z Печінка, за участю вітаміну К Кофактор – опосередковує адгезію тромбіну до фосфоліпідів та стимулює деградацію фактора X
Source: Таблиця 4.14.

💎 Періопераційне Ведення при Печінковій Недостатності

Ступінь Ураження Тактика Ведення
Легкий Не потребує попередньої діагностики. Кваліфікація до лікування.
Прогресуючий Потрібен повний аналіз крові та дослідження системи згортання.
Подовжений ПТ (на 3–6 сек. вище норми) Призначити вітамін К: 10–30 мг перорально/на добу протягом 3–5 днів перед втручанням.
⚠️ Значні відхилення/INR ≥ 1.5 Консультація гепатолога. Можлива необхідність втручання в умовах стаціонару (препарати крові: свіжозаморожена плазма, концентрат тромбоцитів (ККП), концентрат протромбінового комплексу, десмопресин).
Source: 4.2.1.7
🩸8. Ведення пацієнтів з геморагічними діатезами

Судинні Геморагічні Діатези

Причина: Ослаблення судинної стінки (напр., вроджена геморагічна телеангіектазія - Рендю-Ослера-Вебера, синдром Шенлейна-Геноха, постін'єкційна пурпура, цинга).
Симптом: Пурпура (purpura) у вигляді петехій (<2 мм) або синців (>1 см), часто плутають з тромбоцитопенією.
🩻 Діагностика (💎): Діаскопія (тест збліднення): Натискання викликає лише часткове збліднення (на відміну від еритеми/телеангіектазії, де відбувається повне збліднення).

💊 Періопераційне Лікування

Етамзилат (Cyclonamine): 1 капс. 500 мг за 1 год до втручання, потім 1 капс. 500 мг кожні 4–6 год (доки існує ризик кровотечі).
⚠️ Діти (<12 р.): Cyclonamine не призначений для застосування.
Синдром Рендю-Ослера-Вебера (PAVM): Потрібне антибіотикове прикриття (ризик абсцесу мозку до 20%).
Місцевий Контроль: Натискання, гемостатичні засоби, ушивання.

Тромбоцитарні Геморагічні Діатези

Норма Тромбоцитів: 150 000–400 000/мм³.
Тромбоцитопенія (Thrombocytopenia <150 000/мм³):
  • Легка: 50 000–150 000/мм³
  • Помірна: 30 000–50 000/мм³
  • Важка: < 30 000/мм³
⚠️ Критичний Ризик: < 10 000/мм³ (спонтанні, загрозливі для життя), < 5 000/мм³ (безпосередня загроза життю).
Вплив Препаратів (⚠️): АСК, НПЗЗ, антидепресанти, антикоагулянти порушують функцію тромбоцитів.
Таблиця 4.15. Рекомендована мінімальна кількість тромбоцитів для хірургічних процедур
Тип Хірургічної Процедури Рекомендована Мінімальна Кількість Тромбоцитів (/мм³)
Інфільтраційна анестезія >30 000
Проста екстракція зуба >30 000
Провідникова анестезія >50 000
Важка/тривала екстракція, множинне/оперативне видалення зуба >50 000
Втручання з низьким ризиком кровотечі >50 000
Втручання з помірним ризиком кровотечі >80 000
Втручання з високим ризиком кровотечі >100 000
💊 Періопераційне Лікування (Тромбоцитопенія)
Легка Тромбоцитопенія (>30 Г/л): Втручання безпечне під прикриттям транексамової кислоти (Exacyl).
  • Доза Exacyl (Дорослі): 1.0 г кожні 8 годин перорально/внутрішньовенно.
  • Доза Exacyl (Діти): 20 мг/кг маси тіла/добу у розділених дозах кожні 6–8 годин.
⚠️ Трансфузія ККП Необхідна у випадках:
  • Множинних/оперативних екстракцій (ціль: >50 Г/л).
  • Великих хірургічних втручань (ціль: >80 Г/л).
Інші Препарати: Десмопресин (0.3 µg/кг м.т. в/в/п/ш або 300 µg інтраназально - Дорослі), Елтромбопаг (збільшує тромбоцити через 1–2 тиж.).

Плазмові Геморагічні Діатези (Гемофілія A, B, C; Хвороба фон Віллебранда)

Таблиця 4.16. Класифікація гемофілії A та B залежно від концентрації факторів згортання
Ступінь тяжкості гемофілії Концентрація фактора VIII або IX (% норми) Міжнародні одиниці Симптоми
Гемофілія легка 5–40% 0.05–0.40 IU/ml (5–40 IU/dl)
  • Надмірна кровотеча після екстракції зубів
  • Надмірна кровотеча після хірургічних втручань
  • Надмірна кровотеча після травм
  • Дуже рідко самостійні крововиливи в суглоби та м'язи
Гемофілія помірна 1–5% 0.01–0.05 IU/ml (1–5 IU/dl)
  • Надмірна кровотеча після екстракції зубів
  • Надмірна кровотеча після хірургічних втручань
  • Надмірна кровотеча після травм
  • Крововиливи в суглоби та м'язи після незначних травм
  • Рідко самостійні крововиливи в суглоби та м'язи
Гемофілія тяжка <1% < 0.01 IU/ml (< 1 IU/dl)
  • Надмірна кровотеча після екстракції зубів
  • Надмірна кровотеча після хірургічних втручань
  • Самостійні крововиливи в суглоби та м'язи
Source: Таблиця 4.16.
Таблиця 4.17. Цільова активність факторів згортання VIII та IX у плазмі пацієнтів з гемофілією
Показання Гемофілія A Гемофілія B
Необхідна концентрація фактора VIII у плазмі Тривалість лікування Необхідна концентрація фактора IX у плазмі Тривалість лікування
Кровотечі з носа та ясен 40–60% норми 1–2 дні, якщо ефект занадто слабкий, слід збільшити дозу та продовжити час лікування 40–60% норми 1–2 дні, якщо ефект занадто слабкий, слід збільшити дозу та продовжити час лікування
Крововиливи у дно ротової порожнини та/або шиї Початково: 80–100% норми. Потім: 50% норми 1–7 днів. Потім: 8–14 днів або довше + вторинна профілактика Початково: 60–80% норми. Потім: 30% норми 1–7 днів. Потім: 8–14 днів або довше + вторинна профілактика
Глибокі поранення 50% норми 5–7 днів 40% норми 5–7 днів
Видалення зубів 50% норми Одноразово перед поодинокою екстракцією. У випадку хірургічних екстракцій час лікування продовжується. 40% норми Одноразово перед поодинокою екстракцією. У випадку хірургічних екстракцій час лікування продовжується.
⚠️ Важливі Принципи Додаткового Лікування (Гемофілія):
З дня екстракції протягом наступних 7–10 днів слід приймати антифібринолітичний препарат, напр., транексамову кислоту в дозі близько 10–20 мг/кг м.т. (зазвичай 1.0 г) кожні 8 год., з прийомом першої дози за 2–0.5 год. до втручання (протипоказано у випадку виникнення гематурії через ризик обтурації сечових шляхів згустками).
Малі хірургічні втручання Перед втручанням: 50–80% норми. Після втручання: 30–60% норми (протягом 1–5 днів, залежно від типу втручання) Загалом 2–6 днів Перед втручанням: 50–80% норми. Після втручання: 30–60% норми (протягом 1–5 днів, залежно від типу втручання) Загалом 2–6 днів
Великі хірургічні операції Перед операцією: 80–100% норми. Після операції: 1–3 дні: 60–80% норми; 4–6 днів: 40–60% норми; 7–14 днів: 30–50% норми Загалом 15 днів Перед операцією: 60–80% норми. Після операції: 1–3 дні: 40–60% норми; 4–6 днів: 30–50% норми; 7–14 днів: 20–40% норми Загалом 15 днів
Таблиця 4.18. Принципи застосування Знеболюючих Засобів у Пацієнтів з Гемофілією
Вибір Препарат/Дозування
Перший Парацетамол 500–1000 мг/доза, максимально 4–6 разів на добу (застосовувати, якщо немає ефекту → наступний крок).
Другий
  • Інгібітори COX-2 (напр., целекоксиб, мелоксикам, німесулід) (⚠️ Не показані пацієнтам з порушенням функції нирок та гіпертонією).
  • Парацетамол + кодеїн: 10–20 мг/доза, максимально 3–4 рази на добу.
  • Парацетамол + трамадол: 50–100 мг/доза, максимально 3–4 рази на добу.
Третій
  • Морфін повільного вивільнення: початкова доза 20 мг кожні 12 год. (за необхідності).
  • Морфін швидкої дії: 10 мг, не частіше ніж кожні 6 год. (Якщо препарат швидкої дії застосовується більше 4 разів на день, слід збільшити дозу морфіну повільного вивільнення).
⚠️ Абсолютно Заборонено Ацетилсаліцилова кислота, індометацин, фенілбутазон та інші НПЗЗ (антикоагулянтна дія через інгібування тромбоцитів).
Хвороба фон Віллебранда (vWD)
Найпоширеніший вроджений плазмовий діатез.
Патогенез: Кількісний/якісний дефект фактора vWF (Хр. 12). Діатез має змішаний тромбоцитарно-плазмовий характер (порушення адгезії тромбоцитів + дефіцит фактора VIII).
Симптоми: Рецидивні кровотечі з носа/ясен, легке утворення синців, тривалі кровотечі (тип 3 - серйозні).
Таблиця 4.20. Характеристика Типів vWD (Повна)
Тип Частота виникнення Концентрація фактора vWF Активність фактора VIII (Factor VIII - F.VIII) Тяжкість симптомів діатезу
1 75% 10–40% норми (незначний дефіцит) У нормі або 10–40% норми Легка до помірної
2 (з усіма підтипами, тобто 2A, 2B, 2M, 2N) 20–25% Нормальна або незначно знижена, спостерігається порушення функції фактора внаслідок синтезу патологічного білка:
  • ослаблення адгезії тромбоцитів
  • тромбоцитопенія
  • ослаблення здатності зв'язування фактора VIII фактором vWF
 Низька або нормальна Змінна, зазвичай помірна
3 3% Дуже низька або повна відсутність Низька <5 IU/dl або невизначувана < 0.1 IU/dl Значна – виникають серйозні кровотечі
Таблиця 4.19. Шкала ступеня тяжкості кровотечі при хворобі фон Віллебранда у дорослих пацієнтів
Джерело кровотечі 0 (Відсутня/Легка) 1 (Наявна/Тривала) 2 (Помірно Інтенсивна) 3 (Інтенсивна)
Кровотечі з носа Відсутня/Легка Наявна/тривала Помірно інтенсивна, потребує тампонади та/або припікання кровоточивих судин Інтенсивна, потребує трансфузії та/або замісної терапії
Кровотечі з невеликих ран Відсутня/Легка Наявна/тривала Помірно інтенсивна, потребує консультації лікаря Інтенсивна, потребує хірургічного гемостазу
Кровотечі зі слизової оболонки ротової порожнини Відсутня/Легка Наявна/тривала Помірно інтенсивна, потребує консультації лікаря та застосування місцевих гемостатичних засобів Інтенсивна, потребує хірургічного гемостазу та/або трансфузії
Кровотечі після видалення зуба Відсутня/Легка Наявна/тривала Помірно інтенсивна, потребує консультації лікаря та застосування: хірургічного ушивання, місцевих гемостатичних засобів, тампонади Інтенсивна, потребує трансфузії
Кровотечі після хірургічних втручань Відсутня/Легка Наявна/тривала Помірно інтенсивна, потребує консультації лікаря та хірургічного забезпечення або реоперації Інтенсивна, потребує трансфузії
💊 Таблиця 4.21. Ведення пацієнтів з vWD у хірургічних процедурах (Розширена таблиця)
Клінічна ситуація Доза фактора VIII або фактора vWD Частота ін'єкцій Бажана активність фактора VIII та фактора vWD у плазмі реципієнта
Мале хірургічне втручання Близько 40 IU/кг м.т. Болюс перед втручанням, потім кожні 12–48 год. До загоєння рани (зазвичай 3–7 днів) Найменша активність протягом доби > 30 IU/dl
Незначна кровотеча 25 IU/кг м.т. За потреби > 30 IU/dl до зупинки кровотечі
Видалення зуба Близько 30 IU/кг м.т. Лише один болюс безпосередньо перед втручанням* Протягом 12 год. після екстракції необхідно підтримувати > 50 IU/dl
*Додатково транексамова кислота протягом 7–14 днів у дозі для дорослих 3 рази 1.0 г/24 год.
💊 Періопераційне Лікування (Підсумок)
Препарати Вибору: Десмопресин (збільшує vWD та F.VIII), транексамова кислота, концентрати фактора vWD.
Source: 4.2.1.8 & 4.2.1.9, Таблиця 4.21 дод.
📉10. Ведення пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН)
Визначення: Ураження/зменшення кількості активних нефронів, що триває > 3 місяців.
Епідеміологія (📉): 18% населення Польщі має функцію нирок нижче норми; кожен другий пацієнт ≥ 75 р.ж. має ХХН.
🩻 Діагностика (💎): Основне скринінгове дослідження: ШКФ (eGFR) (швидкість клубочкової фільтрації).
Норма: ≥ 90 мл/хв/1.73 м².

Таблиця 4.26. Стадії ХХН (ШКФ/Альбумінурія)

Категорія ШКФ (eGFR) Функція нирок / Стадія ХНН Значення ШКФ (мл/хв/1.73 м²) Ризик (A1) Ризик (A2) Ризик (A3)
G1 Нормальна або висока ≥ 90 Низький Помірний Високий
G2 Легко знижена 60–89 Низький Помірний Високий
G3a Легко до помірно знижена 45–59 Помірний Високий Дуже Високий
G3b Помірно до значно знижена 30–44 Високий Дуже Високий Дуже Високий
G4 Значно знижена 15–29 Дуже Високий Дуже Високий Дуже Високий
G5 Уремія – ХНН термінальна (лікування діалізом) < 15 Дуже Високий Дуже Високий Дуже Високий

💎 Кваліфікація та Ведення

Консультація Нефролога: Необхідна, коли ШКФ ≤ 60 мл/хв.
⚠️ Нефротоксичні Препарати: НПЗЗ (Ібупрофен, Напроксен, Диклофенак), аміноглікозидні антибіотики, ванкоміцин – уникати!
НПЗЗ (особливо): Мають сильну нефротоксичну дію, призводять до значного погіршення функції нирок.
Гідратація: Підтримання гідратації (близько 2 літрів негазованої води щодня).
Препарати (ШКФ > 50 мл/хв): Зазвичай немає необхідності у зміні дозування.
Препарати (ШКФ < 50 мл/хв): Обов'язкова зміна дозування (зменшення дози або подовження інтервалу, або обидва).
Пацієнти на Діалізі:
Антибіотикопрофілактика: Відповідно до консультації нефролога, найчастіше після гемодіалізу.
Втручання: Плануються у дні без гемодіалізу.
Аналізи Крові: У день діалізу, кров брати до введення гепарину.
Артеріальний Тиск: Вимірювати на кінцівці без артеріовенозної фістули.
Анестезія: Без або з меншою концентрацією вазоконстрикторів.
💊 Таблиця 4.27. Дозування Вибраних Препаратів у Пацієнтів з ХХН (Скорочена)
Назва препарату Форма ШКФ (мл/хв) Дозування
Амоксицилін Табл. 1000 мг 10–30 500 мг кожні 12 год.
    < 10 500 мг кожні 24 год.
    Гемодіаліз 500 мг на добу: 500 мг під час + 500 мг після діалізу
Кліндаміцин Табл. 300 мг 10–30 150 мг кожні 8 год. або 300 мг кожні 12 год.
    < 10 150 мг кожні 12 год.
    Гемодіаліз Не виводить кліндаміцин з крові. Немає необхідності у додаткових дозах.
Доксициклін Капс. 100 мг < 10 50-100 мг кожні 24 год.
Азитроміцин Табл. < 10 Рекомендована обережність (зростання експозиції на 33%).
Триметоприм Табл. 100 мг ≤ 15 Протипоказаний
Трамадол Капс. 50 мг (регулярні) < 30 50 мг не частіше ніж кожні 12 год.
Ацетамінофен (Парацетамол) Табл. 500 мг < 10 500 мг кожні 8 год. (максимальна доза)
Source: 4.2.1.10, Таблиця 4.26
💣💣🔴 ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 2

⚠️ Абсолютно Заборонено (Критичні клінічні помилки):

НПЗЗ та ХХН: Категорично уникати НПЗЗ (Ібупрофен, Напроксен, Диклофенак) у пацієнтів з ШКФ < 50 мл/хв. Вони є сильно нефротоксичними.
Триметоприм: Протипоказаний при ШКФ ≤ 15 мл/хв (ХНН термінальна).
Транексамова Кислота: Ніколи не призначати при гематурії у гемофіліків (ризик обтурації сечових шляхів згустками).
НПЗЗ при Гемофілії: Ацетилсаліцилова кислота, індометацин, фенілбутазон та інші НПЗЗ заборонені у знеболювальній терапії пацієнтів з гемофілією.

🧨 Дистрактори (Часті Помилки):

  • Дозування Трамадолу при ХХН: Ліміт — 50 мг не частіше ніж кожні 12 год. при ШКФ < 30 мл/хв. Слід уникати препаратів пролонгованого вивільнення.
  • Діаскопія: Диференціація пурпури (часткове збліднення) від еритеми/телеангіектазії (повне збліднення).
  • Фактор Згортання II, VII, IX, X: Синтезуються в печінці за участю вітаміну К. Дефіцит К є частим явищем при печінковій недостатності.

💎 Золотий Стандарт/Екзаменаційна Впевненість:

  • Знеболювання при Гемофілії: Перший вибір — Парацетамол.
  • Найпоширеніший плазмовий діатез: Хвороба фон Віллебранда.
  • Мінімальна Вимога до Тромбоцитів: Проста екстракція / інфільтраційна анестезія — >30 000/мм³. Провідникова анестезія/важка екстракція — >50 000/мм³.