💊

Choroby serca a usuwanie zębów

Trilingual Transcript: RU | PL | UA

RU (Русский) PL (Polski) UA (Українська)
Знаешь, я сидел недавно в приемной у стоматолога. И рядом со мной сидел такой мужчина, ну, явно нервный. Ему должны были удалить восьмерку, и я так, знаешь, слышал, как он кому-то по телефону объяснял, что, цитирую, это всего лишь вырвать зуб, час – и дело с концом. Я усмехнулся немного про себя, ну, потому что, наверное, большинство из нас так думает. Но тогда я начал задумываться, а что, если у этого мужчины, не знаю, больное сердце, он принимает лекарства для разжижения крови. Внезапно это простое действие, такое механическое, превращается в сложную операцию, где на кону стоит не только зуб, но и, ну, все его здоровье. И именно в этот, можно сказать, скрытый мир мы сегодня погрузимся. Мы берем на рассмотрение тему квалификации и подготовки к операциям стоматологической хирургии у пациентов, которые, ну, повседневно сталкиваются с другими заболеваниями. Попробуем понять, что на самом деле происходит в голове врача. Wiesz, siedziałem ostatnio w poczekalni u dentysty. I obok mnie siedział taki pan, no wyraźnie zdenerwowany. Miał mieć usuwaną ósemkę i tak, wiesz, słyszałem jak przez telefon komuś tłumaczył, że, cytuję, to tylko wyrwanie zęba, godzina i po sprawie. Uśmiechnąłem się trochę pod nosem, no bo pewnie większość z nas tak myśli. Ale wtedy zacząłem się zastanawiać, a co jeśli ten pan ma, nie wiem, chore serce, bierze leki na rozrzedzenie krwi. Nagle ta prosta czynność, taka mechaniczna, zamienia się w skomplikowaną operację, gdzie stawką jest nie tylko ząb, ale, no, całe jego zdrowie. I właśnie w ten, można powiedzieć, ukryty świat dzisiaj zanurkujemy. Na warsztat bierzemy temat kwalifikacji i przygotowania do zabiegów chirurgii stomatologicznej u pacjentów, którzy, no, na co dzień zmagają się z innymi chorobami. Spróbujemy zrozumieć, co tak naprawdę dzieje się w głowie lekarza. Знаєш, я сидів нещодавно в приймальні у стоматолога. І поруч зі мною сидів такий чоловік, ну, явно нервовий. Йому мали видаляти вісімку і я так, знаєш, чув, як він комусь по телефону пояснював, що, цитую, це лише вирвати зуб, година – і справі кінець. Я трохи посміхнувся собі під ніс, ну, бо, мабуть, більшість із нас так думає. Але тоді я почав замислюватися, а що, якщо цей чоловік має, не знаю, хворе серце, приймає ліки для розрідження крові. Раптом ця проста дія, така механічна, перетворюється на складну операцію, де на кону стоїть не лише зуб, а й, ну, все його здоров’я. І саме в цей, можна сказати, прихований світ ми сьогодні поринемо. Ми розглянемо тему кваліфікації та підготовки до хірургічних стоматологічних втручань у пацієнтів, які, ну, щодня борються з іншими хворобами. Спробуємо зрозуміти, що насправді відбувається в голові лікаря.
Да, а мы при этом будем опираться на чрезвычайно подробный материал. Это учебная работа для врачей, авторства Малгожаты Натер, озаглавленная «Модуль 1 Полный» (Moduł 1 Full). Это, знаешь, по сути, такая дорожная карта, которая ведет клинициста шаг за шагом через все потенциальные, ну, угрозы. Tak, a będziemy się przy tym opierać na niezwykle szczegółowym materiale. To jest praca szkoleniowa dla lekarzy, autorstwa Małgorzaty Nater, zatytułowana Moduł 1 Full. To jest, wiesz, w zasadzie taka mapa drogowa, która prowadzi klinicystę krok po kroku przez wszystkie potencjalne, no, zagrożenia. Так, а ми при цьому будемо спиратися на надзвичайно детальний матеріал. Це навчальна робота для лікарів авторства Малгожати Натер, що має назву «Модуль 1 Повний» (Moduł 1 Full). Це, знаєш, по суті, така дорожня карта, яка веде клініциста крок за кроком через усі потенційні, ну, загрози.
Значит, нашей миссией будет проследить за этой картой. Мы хотим понять, почему такие, казалось бы, несущественные детали из анамнезу могут полностью изменить план лечения. Давайте посмотрим, что кроется за закрытыми дверями кабинета. Тогда начнем с самых основ, то есть с обследования пациента. Материал, который мы анализируем, перечисляет пять ключевых целей такого обследования. И это не только, как могло бы показаться, подтверждение, что да, этот зуб надо удалить. И тут мой первый вопрос. Зачем такой вдумчивый анализ врача, если пациент часто сам приходит и говорит прямо: здесь болит, прошу это удалить. Czyli naszą misją będzie prześledzenie tej mapy. Chcemy zrozumieć, dlaczego takie, wydawałoby się, nieistotne szczegóły z wywiadu mogą kompletnie zmienić plan leczenia. Zobaczmy, co kryje się za zamkniętymi drzwiami gabinetu. To zacznijmy od samych podstaw, czyli od badania pacjenta. Materiał, który analizujemy, wymienia pięć kluczowych celów takiego badania. I to nie jest tylko, jakby się mogło wydawać, potwierdzenie, że tak, ten ząb trzeba usunąć. I tu moje pierwsze pytanie. Po co tak wnikliwa analiza lekarza, skoro pacjent często sam przychodzi i mówi wprost: boli mnie tu, proszę to usunąć. Тобто нашою місією буде простежити за цією картою. Ми хочемо зрозуміти, чому такі, здавалося б, несуттєві деталі з анамнезу можуть повністю змінити план лікування. Подивімося, що ховається за зачиненими дверима кабінету. Тож почнімо із самих основ, тобто з обстеження пацієнта. Матеріал, який ми аналізуємо, перелічує п’ять ключових цілей такого обстеження. І це не лише, як могло б здатися, підтвердження, що так, цей зуб треба видалити. І тут моє перше питання. Навіщо такий ретельний аналіз лікаря, якщо пацієнт часто сам приходить і каже прямо: тут болить, прошу це видалити.
Это, знаешь, фундаментальный вопрос. Пациент описывает свои субъективные ощущения, это правда. Но врач должен докопаться до объективной причины и, что важнее, оценить весь контекст. Это немного как с механиком, да? Мы можем сказать, что что-то стучит в двигателе, но это он должен диагностировать, ослабленный ли это винтик, или, ну не знаю, треснувший поршень. Поэтому эти цели такие широкие. Врач должен не только идентифицировать проблему, но и выбрать наилучший метод лечения, оценить риск и в конце принять ключевое решение. To jest, wiesz, fundamentalna kwestia. Pacjent opisuje swoje subiektywne odczucia, to prawda. Ale lekarz musi dotrzeć do obiektywnej przyczyny i co ważniejsze, ocenić cały kontekst. To trochę jak z mechanikiem, prawda? Możemy powiedzieć, że coś stuka w silniku, ale to on musi zdiagnozować, czy to poluzowana śrubka, czy, no nie wiem, pęknięty tłok. Dlatego te cele są tak szerokie. Lekarz musi nie tylko zidentyfikować problem, ale wybrać najlepszą metodę leczenia, ocenić ryzyko i na końcu podjąć kluczową decyzję. Це, знаєш, фундаментальне питання. Пацієнт описує свої суб’єктивні відчуття, це правда. Але лікар мусить дістатися об’єктивної причини і, що важливіше, оцінити весь контекст. Це трохи як з механиком, правда? Ми можемо сказати, що щось стукає у двигуні, але це він мусить діагностувати, чи це ослаблений гвинтик, чи, ну не знаю, тріснутий поршень. Тому ці цілі є такими широкими. Лікар мусить не лише ідентифікувати проблему, але й вибрати найкращий метод лікування, оцінити ризик і наприкінці прийняти ключове рішення.
Какое решение? Jaką decyzję? Яке рішення?
Решение о том, где вообще можно провести эту процедуру. Достаточно ли кресла в кабинете, а может, пациент настолько обременен, что единственным безопасным местом является просто больница. Источник приводит здесь очень наглядный пример, знаешь, пациента с серьезным заболеванием сердца, у которого образуется абсцесс, требующий разреза. Decyzję o tym, gdzie w ogóle można ten zabieg przeprowadzić. Czy wystarczy fotel w gabinecie, a może pacjent jest na tyle obciążony, że jedynym bezpiecznym miejscem jest po prostu szpital. Źródło podaje tu bardzo obrazowy przykład, wiesz, pacjenta z poważną chorobą serca, u którego tworzy się ropień, wymagający nacięcia. Рішення про те, де взагаті можна провести цю процедуру. Чи достатньо крісла в кабінеті, а може, пацієнт настільки обтяжений, що єдиним безпечним місцем є просто лікарня. Джерело наводить тут дуже наочний приклад, знаєш, пацієнта з серйозною хворобою серця, у якого утворюється абсцес, що вимагає розтину.
Угу. Mhm. Мгм.
В кабинете риск был бы слишком большим. Нужно направить его в больницу. Даже если сама процедура, ну, технически простая. W gabinecie ryzyko byłoby zbyt duże. Trzeba go skierować do szpitala. Nawet jeśli sam zabieg jest, no, technicznie prosty. У кабінеті ризик був би надто великий. Треба його скерувати до лікарні. Навіть якщо сама процедура є, ну, технічно простою.
Понимаю. То есть диагноз — это не только что, но и как, и прежде всего где. Ну, хорошо. Это приводит нас к конкретным группам пациентов. Материал уделяет очень много места людям с кардиологическими проблемами. И тут, должен признать, я нашел вещи, которые абсолютно захватывающие. Одной из самых больших угроз является инфекционный эндокардит, сокращенно ИЭ. Если об этом подумать, это звучит просто невероятно. Мы говоримо о потенциально смертельной инфекции сердца, которая может начаться с визита к стоматологу. Как это вообще возможно? Rozumiem. Czyli diagnoza to nie tylko co, ale też jak i przede wszystkim gdzie. No dobrze. To prowadzi nas do konkretnych grup pacjentów. Materiał poświęca bardzo dużo miejsca osobom z problemami kardiologicznymi. I tu, muszę przyznać, znalazłem rzeczy, które są absolutnie fascynujące. Jednym z największych zagrożeń jest infekcyjne zapalenie wsierdzia, w skrócie IZW. Jak o tym pomyśleć, to brzmi wręcz niewiarygodnie. Mówimy o potencjalnie śmiertelnej infekcji serca, która może zacząć się od wizyty u dentysty. Jak to w ogóle możliwe? Розумію. Тобто діагноз — це не лише що, але й як і, перш за все, де. Ну, добре. Це приводить нас до конкретних груп пацієнтів. Матеріал приділяє дуже багато уваги особам із кардіологічними проблемами. І тут, мушу визнати, я знайшов речі, які є абсолютно захоплюючими. Однією з найбільших загроз є інфекційний ендокардит, скорочено ІЕ. Якщо про це подумати, це звучить просто неймовірно. Ми говоримо про потенційно смертельну інфекцію серця, яка може початися з візиту до стоматолога. Як це взагалі можливо?
Это отличный пример того, как соединены все системы в нашем теле. Во время хирургической процедуры, даже, ну, обычной экстракции, происходит нарушение целостности тканей. Это создает такие ворота для бактерий, которые естественным образом живут в нашей ротовой полости. To jest doskonały przykład, jak połączone są wszystkie układy w naszym ciele. Podczas zabiegu chirurgicznego, nawet, no, zwykłej ekstrakcji, dochodzi do przerwania ciągłości tkanek. To tworzy takie wrota dla bakterii, które naturalnie żyją w naszej jamie ustnej. Це чудовий приклад того, як пов’язані всі системи в нашому тілі. Під час хірургічного втручання, навіть, ну, звичайної екстракції, відбувається порушення цілісності тканин. Це створює такі ворота для бактерій, які природно живуть у нашій ротовій порожнині.
И они попадают прямо в кровоток? I one wchodzą prosto do krwiobiegu? І вони потрапляють просто в кровообіг?
Именно. Это явление мы называем бактериемией. У здорового человека иммунная система справляется с этим, знаешь, за несколько минут. Dokładnie. To zjawisko nazywamy bakteriemią. U zdrowej osoby układ odpornościowy radzi sobie z tym, wiesz, w kilka minut. Точно. Це явище ми називаємо бактеріємією. У здорової людини імунна система справляється з цим, знаєш, за кілька хвилин.
Но? Ale? Але?
Вот именно, есть «но». У пациента с определенными пороками сердца, например, с поврежденными или искусственными клапанами, эти бактерии могут на них осесть и начать размножаться. И это и есть ИЭ. Источник показывает масштаб: 90% случаев ИЭ – это бактериальные инфекции, главным образом из-за, ну, распространенных стафилококков и стрептококков из ротовой полости. No właśnie, jest ale. U pacjenta z pewnymi wadami serca, na przykład z uszkodzonymi lub sztucznymi zastawkami, te bakterie mogą się na nich osadzić i zacząć namnażać. I to jest właśnie IZW. Źródło pokazuje skalę, 90% przypadków IZW to infekcje bakteryjne, głównie przez, no, pospolite gronkowce i paciorkowce z jamy ustnej. Ну, ось саме, є «але». У пацієнта з певними вадами серця, наприклад, із пошкодженими або штучними клапанами, ці бактерії можуть на них осісти й почати розмножуватися. І це і є саме ІЕ. Джерело показує масштаб: 90% випадків ІЕ – це бактеріальні інфекції, головним чином через, ну, поширені стафілококи та стрептококи з ротової порожнини.
То есть обычный кариес может буквально привести к операции на открытом сердце. То, что меня полностью удивило в этом материале, это информация, что является основой предотвращения этого заболевания. Я ожидал каких-то сложных процедур, а читаю, что фундаментом является просто высокая гигиена полости рта. Это звучит почти слишком просто. Czyli zwykła próchnica może dosłownie doprowadzić do operacji na otwartym sercu. To co mnie kompletnie zaskoczyło w tym materiale, to informacja, co jest podstawą zapobiegania temu schorzeniu. Spodziewałem się jakichś skomplikowanych procedur, a czytam, że fundamentem jest po prostu wysoka higiena jamy ustnej. To brzmi prawie zbyt prosto. Тобто звичайний карієс може буквально призвести до операції на відкритому серці. Те, що мене повністю здивувало в цьому матеріалі, це інформація, що є основою запобігання цьому захворюванню. Я очікував якихось складних процедур, а читаю, що фундаментом є просто висока гігієна ротової порожнини. Це звучить майже занадто просто.
И все же это суть дела. Чем меньше бактерий и воспалительных состояний, тем меньше риск массивной бактериемии. Поэтому, как мы читаем, регулярная чистка зубов, использование зубной нити, лечение заболеваний пародонта — это не только вопрос эстетики, это, ну, интегральный элемент кардиологической превенции у пациентов из групп риска. A jednak to jest sedno sprawy. Im mniej bakterii i stanów zapalnych, tym mniejsze ryzyko masywnej bakteriemii. Dlatego, jak czytamy, regularne mycie zębów, nitkowanie, leczenie chorób przyzębia to nie jest tylko kwestia estetyki, to jest, no, integralny element prewencji kardiologicznej u pacjentów z grup ryzyka. А проте це є суттю справи. Що менше бактерій та запальних станів, то менший ризик масивної бактеріємії. Тому, як ми читаємо, регулярне чищення зубів, використання зубної нитки, лікування захворювань пародонту — це не лише питання естетики, це є, ну, інтегральний елемент кардіологічної профілактики у пацієнтів із груп ризику.
Подожди, это звучит немного, немного противоречиво. Угу. Потому что с одной стороны мы говорим, насколько экстремально опасны эти бактерии, а с другой, ну, материал упоминает, что рекомендации с 2015 года сильно ограничили применение антибиотиковой профилактики. Так как же в итоге? Czekaj, to brzmi trochę, trochę sprzecznie. Mhm. No bo z jednej strony mówimy, jak ekstremalnie groźne są te bakterie, a z drugiej, no, materiał wspomina, że wytyczne z 2015 roku mocno ograniczyły stosowanie profilaktyki antybiotykowej. To jak to w końcu jest? Стривай, це звучить трохи, трохи суперечливо. Мгм. Бо з одного боку ми говоримо, наскільки екстремально небезпечними є ці бактерії, а з іншого, ну, матеріал згадує, що настанови з 2015 року значно обмежили застосування антибіотикової профілактики. То як же це врешті-решт?
Это отличный вопрос, на самом деле. Потому что он затрагивает суть современной медицины. To jest świetne pytanie, naprawdę. Bo ono dotyka istoty współczesnej medycyny. Це чудове питання, справді. Бо воно торкається суті сучасної медицини.
То есть этого баланса. Czyli tego balansu. Тобто цього балансу.
Да. Мы боимся этих бактерий, конечно, но, только в очень строго определенных ситуациях. Исследования показали, что ежедневные действия, такие как чистка зубов, или даже жевание жвачки, тоже вызывают транзиторную бактериемию. Tak. Boimy się tych bakterii, owszem, ale, tylko w bardzo ściśle określonych sytuacjach. Badania pokazały, że codzienne czynności, takie jak mycie zębów, czy nawet żucie gumy, też powodują przejściową bakteriemię. Так. Ми боїмося цих бактерій, безперечно, але, тільки в дуже чітко визначених ситуаціях. Дослідження показали, że щоденні дії, такі як чищення зубів, чи навіть жування гумки, теж спричиняють тимчасову бактеріємію.
Ага. Aha. Ага.
Применение антибиотиков при каждой процедуре у всех пациентов привело бы к нарастанию антибиотикорезистентности. А это огромная угроза. Поэтому рекомендации сузили применение антибиотикового прикрытия только до пациентов с абсолютно наивысшим риском ИЭ. Stosowanie antybiotyków przy każdym zabiegu u wszystkich pacjentów prowadziłoby do narastania antybiotykooporności. A to ogromne zagrożenie. Dlatego wytyczne zawęziły stosowanie osłon antybiotykowych tylko do pacjentów z absolutnie najwyższym ryzykiem IZW. Застосування антибіотиків при кожній процедурі в усіх пацієнтів призвело б до наростання антибіотикорезистентності. А це величезна загроза. Тому настанови звузили застосування антибіотикового прикриття лише до пацієнтів з абсолютно найвищим ризиком ІЕ.
То есть, например, тех с искусственными клапанами. Czyli na przykład tych ze sztucznymi zastawkami. Тобто, наприклад, тих зі штучними клапанами.
Именно. И тогда да, дается одна ударная доза, например, 2 грамма амоксициллина за час до процедуры. Dokładnie. I wtedy tak, podaje się jedną uderzeniową dawkę, na przykład 2 gramy amoksycyliny na godzinę przed zabiegiem. Точно. І тоді так, подається одна ударна доза, наприклад, 2 грами амоксициліну за годину до процедури.
Окей, это имеет смысл. А что с другими, более распространенными заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца? Как стоматолог в кабинете может быстро оценить, стабилен ли пациент? Okej, to ma sens. A co z innymi, bardziej powszechnymi chorobami, jak choroba wieńcowa? Jak dentysta w gabinecie może szybko ocenić, czy pacjent jest stabilny? Добре, це має сенс. А що з іншими, більш поширеними хворобами, як-от ішемічна хвороба серця? Як стоматолог у кабінеті може швидко оцінити, чи пацієнт є стабільним?
Здесь источник приводит гениальный в своей простоте тест. Такая оценка циркуляторной выносливости. Врач спрашивает пациента, способен ли он подняться на второй этаж по лестнице без остановки и без жалоб. Tutaj źródło podaje genialny w swojej prostocie test. Taka ocena wydolności krążeniowej. Lekarz pyta pacjenta, czy jest w stanie wejść na drugie piętro po schodach bez zatrzymywania się i bez dolegliwości. Тут джерело наводить геніальний у своїй простоті тест. Така оцінка циркуляторної здатності. Лікар питає пацієнта, чи здатний він піднятися на другий поверх сходами без зупинки та без скарг.
Таких как боль в грудной клетке или одышка. Takich jak ból w klatce piersiowej czy duszność. Таких як біль у грудній клітці чи задишка.
Вот именно. Если ответ звучит «да», а пациент регулярно принимает лекарства и находится под контролем кардиолога, риск осложнений низкий. Właśnie. Jeśli odpowiedź brzmi tak, a pacjent regularnie bierze leki i jest pod kontrolą kardiologa, ryzyko powikłań jest niskie. Саме так. Якщо відповідь звучить «так», а пацієнт регулярно приймає ліки й перебуває під контролем кардіолога, ризик ускладнень є низьким.
Это действительно очень наглядно. Но что в случае пациентов с сердечной недостаточностью, которые, ну, уже на старте имеют ограниченную выносливость. To faktycznie bardzo obrazowe. Ale co w przypadku pacjentów z niewydolnością serca, którzy, no, już na starcie mają ograniczoną wydolność. Це справді дуже наочно. Але що у випадку пацієнтів із серцевою недостатністю, які, ну, вже на старті мають обмежену здатність?
Именно для них создан более формальный инструмент: классификация NYHA. Она делит пациентов на четыре класса. Класс первый и второй — это пациенты, у которых можно безопасно проводить плановые процедуры в кабинете. Właśnie dla nich stworzono bardziej formalne narzędzie: klasyfikacja NYHA. Ona dzieli pacjentów na cztery klasy. Klasa pierwsza i druga to pacjenci, u których można bezpiecznie przeprowadzać planowe zabiegi w gabinecie. Саме для них створено більш формальний інструмент: класифікація NYHA. Вона ділить пацієнтів на чотири класи. Клас перший і другий – це пацієнти, у яких можна безпечно проводити планові процедури в кабінеті.
А третий и четвертый? A trzecia i czwarta? А третій і четвертий?
А класс третий, где симптомы появляются при обычных действиях, и четвертый, где они возникают даже в покое, — это уже пациенты высокого риска. У них любые плановые процедуры возможны только в больничных условиях. A klasa trzecia, gdzie objawy pojawiają się przy zwykłych czynnościach, i czwarta, gdzie występują nawet w spoczynku, to już są pacjenci wysokiego ryzyka. U nich jakiekolwiek planowe zabiegi są możliwe tylko w warunkach szpitalnych. А клас третій, де симптоми з’являються при звичайних діях, і четвертий, де вони виникають навіть у спокої, — це вже пацієнти високого ризику. У них будь-які планові процедури можливі лише в лікарняних умовах.
Значит, у нас есть сердце, которое нужно защищать, но есть еще вопрос самой крови, которая через это сердце протекает. Это совершенно другая, но, вероятно, столь же рискованная история, особенно у пациентов, которые намеренно ее разжижают лекарствами. Czyli mamy serce, które trzeba chronić, ale jest jeszcze kwestia samej krwi, która przez to serce przepływa. To jest zupełnie inna, ale chyba równie ryzykowna historia, zwłaszcza u pacjentów, którzy celowo ją rozrzedzają lekami. Тобто ми маємо серце, яке треба захищати, але є ще питання самої крові, яка через те серце протікає. Це абсолютно інша, але, мабуть, так само ризикована історія, особливо у пацієнтів, які навмисно її розріджують ліками.
Согласен. Мы входим на территорию антикоагулянтной терапи. Это лекарства, которые спасают жизнь, предотвращая инсульты или тромбоэмболию легочной артерии. Но для хирурга это огромный вызов, потому что их действие заключается в торможении свертывания крови. Zgadza się. Wchodzimy na teren leczenia przeciwzakrzepowego. To są leki, które ratują życie, zapobiegając udarom czy zatorowości płucnej. Ale dla chirurga to jest ogromne wyzwanie, bo ich działanie polega na hamowaniu krzepnięcia krwi. Згода. Ми входимо на територію антикоагулянтної терапії. Це ліки, які рятують життя, запобігаючи інсультам чи тромбоемболії легеневої артерії. Але для хірурга це величезний виклик, бо їхня дія полягає у гальмуванні згортання крові.
Возвращаясь к моей мысли из приемной. Я представляю себе теперь, что стоматолог смотрит на пациента, у которого должен быть удален зуб, но знает, что этот пациент принимает такие лекарства. Это уже не вопрос, каким инструментом это сделать, а такая головоломка: как это сделать, чтобы не вызвать кровотечение, и в то же время не подвергнуть пациента риску инсульта. Wracając do mojej myśli z poczekalni. Wyobrażam sobie teraz, że dentysta patrzy na pacjenta, który ma mieć usunięty ząb, ale wie, że ten pacjent bierze takie leki. To już nie jest pytanie, jakim narzędziem to zrobić, tylko taka łamigłówka: jak to zrobić, żeby nie wywołać krwotoku, a jednocześnie nie narazić pacjenta na udar. Повертаючись до моєї думки з приймальні. Я уявляю собі тепер, що стоматолог дивиться на пацієнта, якому має бути видалений зуб, але знає, що цей пацієнт приймає такі ліки. Це вже не питання, яким інструментом це зробити, а така головоломка: як це зробити, щоб не викликати кровотечу, а водночас не наразити пацієнта на інсульт.
Именно так это выглядит. И чтобы решить эту головоломку, врачи используют специальные инструменты, такие как шкалы. Представим себе две чаши весов. На одной — риск инсульта, если мы отменим лекарства. А на другой — риск кровотечения во время процедуры. Все искусство заключается в том, чтобы идеально уравновесить эти две чаши. Dokładnie tak to wygląda. I żeby rozwiązać tę łamigłówkę, lekarze używają specjalnych narzędzi, takich skal. Wyobraźmy sobie dwie szale wagi. Na jednej jest ryzyko udaru, jeśli odstawimy leki. A na drugiej jest ryzyko krwawienia podczas zabiegu. Cała sztuka polega na tym, żeby idealnie zrównoważyć te dwie szale. Саме так це виглядає. І щоб розв’язати цю головоломку, лікарі використовують спеціальні інструменти, такі шкали. Уявімо собі дві шальки терезів. На одній є ризик інсульту, якщо ми відмінимо ліки. А на другій є ризик кровотечі під час процедури. Уся майстерність полягає в тому, щоб ідеально зрівноважити ці дві шальки.
И здесь мы подходим к пункту, который автор материала подчеркивает с огромной силой. Что-то, что кажется логичным, но является катастрофической ошибкой. Речь идет о пациентах, которые из лучших побуждений, боясь кровотечения, сами отменяют свои антикоагулянтные лекарства за несколько дней до визита. Почему это так опасно? I tu dochodzimy do punktu, który autor materiału podkreśla z ogromną mocą. Coś, co wydaje się logiczne, a jest katastrofalnym błędem. Mowa o pacjentach, którzy w dobrej wierze, bojąc się krwawienia, sami odstawiają swoje leki przeciwzakrzepowe na kilka dni przed wizytą. Dlaczego to jest tak niebezpieczne? І тут ми доходимо до пункту, який автор матеріалу підкреслює з величезною силою. Щось, що здається логічним, а є катастрофічною помилкою. Йдеться про пацієнтів, які, керуючись добрими намірами, боячись кровотечі, самі відміняють свої антикоагулянтні ліки на кілька днів перед візитом. Чому це так небезпечно?
Потому что риск абсолютно несопоставим. Риск ишемического инсульта мозга, который может привести к стойкой инвалидности или летальному исходу, после внезапной отмены этих лекарств возрастает драматически. 🚨 Ponieważ ryzyko jest absolutnie nieporównywalne. Ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu, który może prowadzić do trwałego kalectwa lub zgonu, po nagłym odstawieniu tych leków rośnie dramatycznie. 🚨 Оскільки ризик є абсолютно непорівнянним. Ризик ішемічного інсульту мозку, який може призвести до тривалої інвалідності або смерті, після раптового відміни цих ліків зростає драматично. 🚨
А кровотечение? A krwawienie? А кровотеча?
А риск серьезного кровотечения после, скажем, экстракции одного зуба, относительно невелик. И в подавляющем большинстве случаев хирург в состоянии его купировать местно. Есть специальные швы, гемостатические губки. A ryzyko poważnego krwawienia po, powiedzmy, ekstrakcji jednego zęba jest stosunkowo niewielkie. I w ogromnej większości przypadków chirurg jest w stanie je opanować miejscowo. Są specjalne szwy, gąbki hemostatyczne. А ризик серйозної кровотечі після, скажімо, екстракції одного зуба є відносно невеликим. І у переважній більшості випадків хірург здатний її опанувати місцево. Є спеціальні шви, гемостатичні губки.
То есть это контролируемый риск? Czyli to jest kontrolowalne ryzyko? Тобто це контрольований ризик?
Именно. Отмена лекарства — это замена малого, контролируемого риска на огромный и неконтролируемый. Источник говорит прямо: это врачебная ошибка. Dokładnie. Odstawienie leku to zamiana małego, kontrolowalnego ryzyka na ogromne i niekontrolowalne. Źródło mówi wprost: to jest błąd w sztuce. Точно. Відміна ліків – це заміна малого, контрольованого ризику на величезний і неконтрольований. Джерело каже прямо: це є помилка в практиці.
То есть золотое правило звучит: никогда не отменяем лекарства самостоятельно. А как это выглядит с точки зрения врача? Всегда ли терапия продолжается? Czyli złota zasada brzmi: nigdy nie odstawiamy leków na własną rękę. A jak to wygląda z perspektywy lekarza? Czy terapia jest zawsze kontynuowana? Тобто золоте правило звучить: ніколи не відміняємо ліків самовільно. А як це виглядає з погляду лікаря? Чи терапія завжди продовжується?
При процедурах с низким и промежуточным риском кровотечения — да. В общем, терапия продолжается. Дело осложняется при процедурах с высоким риском кровотечения, у пациентов, которые имеют одновременно высокий риск тромбоза. Тогда вступает в игру так называемая «мостиковая» терапия. Przy zabiegach o niskim i pośrednim ryzyku krwawienia tak. Generalnie terapia jest kontynuowana. Sprawa się komplikuje przy zabiegach o wysokim ryzyku krwawienia, u pacjentów, którzy mają jednocześnie wysokie ryzyko zakrzepicy. Wtedy wchodzi w grę tak zwana terapia pomostowa. При процедурах із низьким і помірним ризиком кровотечі — так. Загалом терапія продовжується. Справа ускладнюється при процедурах із високим ризиком кровотечі, у пацієнтів, які мають водночас високий ризик тромбозу. Тоді вступає в дію так звана «мостова» терапія.
А что это такое точно? A co to dokładnie jest? А що це таке саме?
Заключается это в том, что за несколько дней до процедуры отменяется пероральный препарат, а вместо него пациент получает инъекции гепарина. Гепарин действует короче, что позволяет более точно управлять свертываемостью крови. Но весь процесс требует строгого контроля показателя свертывания. Polega to na tym, że na kilka dni przed zabiegiem odstawia się doustny lek, a w jego miejsce pacjent dostaje zastrzyki z heparyny. Heparyna działa krócej, co pozwala na precyzyjniejsze sterowanie krzepliwością krwi. Ale cały proces wymaga ścisłej kontroli wskaźnika krzepnięcia. Полягає це в тому, що на кілька днів перед процедурою відміняють пероральний лік, а замість нього пацієнт отримує ін’єкції гепарину. Гепарин діє коротше, що дозволяє більш точно керувати згортанням крові. Але весь процес вимагає суворого контролю показника згортання.
Вот именно. МНО. Это термин, который часто появляется. Что он на самом деле говорит врачу? Właśnie. INR. To termin, który często się pojawia. Co on tak naprawdę mówi lekarzowi? Саме так. МНВ. Це термін, який часто з’являється. Що він насправді каже лікареві?
Проще говоря, МНО — это результат анализа крови, который говорит, насколько сильно разжижена кровь. У здорового человека МНО составляет около единицы, у пациента на лекарствах этот терапевтический уровень — это обычно между двумя и тремя. Najprościej mówiąc, INR to wynik badania krwi, który mówi, jak bardzo rozrzedzona jest krew. U zdrowej osoby INR wynosi około jeden, u pacjenta na lekach ten terapeutyczny poziom to zazwyczaj między dwa a trzy. Найпростіше кажучи, МНВ – це результат аналізу крові, який говорить, наскільки сильно розріджена кров. У здорової людини МНВ становить близько одиниці, у пацієнта на ліках цей терапевтичний рівень зазвичай знаходиться між двома й трьома.
И это для хирурга ключевая информация. I to jest dla chirurga kluczowa informacja. І це є для хірурга ключова інформація.
Да. Процедура возможна, когда МНО находится в этих границах. Если он слишком высокий, риск кровотечения просто слишком велик. Tak. Zabieg jest możliwy, gdy INR jest w tych granicach. Jeśli jest za wysoki, ryzyko krwawienia jest po prostu zbyt duże. Так. Процедура є можливою, коли МНВ знаходиться в цих межах. Якщо він занадто високий, ризик кровотечі є просто надто великим.
А сам риск кровотечения, зависит ли он только от пациента, или также от того, что делает стоматолог? Всегда ли удаление зуба — это такой же риск? A samo ryzyko krwawienia, czy zależy ono tylko od pacjenta, czy też od tego, co dentysta robi? Czy usunięcie zęba to zawsze takie samo ryzyko? А сам ризик кровотечі, чи залежить він лише від пацієнта, чи також від того, що робить стоматолог? Чи видалення зуба – це завжди однаковий ризик?
Абсолютно нет. И материал отлично это классифицирует. Простая экстракция одного или двух зубов — это низкий риск. Вскрытие абсцесса также. Absolutnie nie. I materiał świetnie to klasyfikuje. Prosta ekstrakcja jednego czy dwóch zębów to niskie ryzyko. Nacięcie ropnia również. Абсолютно ні. І матеріал чудово це класифікує. Проста екстракція одного чи двох зубів — це низький ризик. Розтин абсцесу також.
А высокий? A wysokie? А високе?
Высокий риск — это уже удаление более трех зубов сразу, сложное выдалбливание ретинированной восьмерки, имплантация нескольких имплантатов или обширные операции на деснах. Все это уже категория высокого риска, которая требует специального планирования. Wysokie ryzyko to już usunięcie więcej niż trzech zębów naraz, skomplikowane dłutowanie zatrzymanej ósemki, wszczepienie kilku implantów czy rozległe zabiegi na dziąsłach. To wszystko jest już kategorią wysokiego ryzyka, która wymaga specjalnego planowania. Високий ризик – це вже видалення більше ніж трьох зубів за раз, складне долотування ретенованої вісімки, імплантація кількох імплантатів чи розлогі втручання на яснах. Усе це є вже категорією високого ризику, яка вимагає спеціального планування.
Это невероятно, сколько математики и оценки риска кроется за решением, которое снаружи выглядит простым, вырвать или не вырвать. А что с другими заболеваниями? Сделаем такой быстрый обзор. Например, пациент после инфаркта миокарда. To niesamowite, ile matematyki i oceny ryzyka kryje się za decyzją, która z zewnątrz wygląda na proste, wyrwać czy nie wyrwać. A co z innymi schorzeniami? Zróbmy taki szybki przegląd. Na przykład pacjent po zawale serca. Це неймовірно, скільки математики та оцінки ризику криється за рішенням, яке ззовні виглядає простим, вирвати чи не вирвати. А що з іншими захворюваннями? Зробімо такий швидкий огляд. Наприклад, пацієнт після інфаркту міокарда.
Здесь правило очень простое и строгое. В течение 6 месяцев после инфаркта миокарда не выполняется никаких плановых хирургических процедур. 🚨 Tu zasada jest bardzo prosta i rygorystyczna. Przez 6 miesięcy od zawału serca nie wykonuje się żadnych planowych zabiegów chirurgicznych. 🚨 Тут правило є дуже простим і суворим. Протягом 6 місяців від інфаркту міокарда не виконується жодних планових хірургічних втручань. 🚨
Полгода? Pół roku? Пів року?
Да. Это период, в течение которого сердечная мышца заживает, а риск следующего инцидента самый высокий. И точно такой же мораторий действует после имплантации стента, выделяющего лекарство. Tak. To okres, w którym mięsień sercowy się goi, a ryzyko kolejnego incydentu jest najwyższe. I dokładnie ta sama karencja obowiązuje po wszczepieniu stentu uwalniającego lek. Так. Це період, протягом якого серцевий м’яз загоюється, а ризик наступного інциденту є найвищим. І точно такий самий термін утримання діє після імплантації стента, що вивільняє лік.
А гипертония, наверное, самое распространенное хроническое заболевание в мире? A nadciśnienie, chyba najczęstsza choroba przewlekła na świecie? А гіпертонія, мабуть, найпоширеніша хронічна хвороба у світі?
Ключевым является контроль. Оказывается, есть конкретная граница, такая красная линия. Если давление пациента в кабинете составляет 180 на 110 или выше, плановая процедура откладывается. ⚡️ Kluczowa jest kontrola. Okazuje się, że jest konkretna granica, taka czerwona linia. Jeśli ciśnienie pacjenta w gabinecie wynosi 180 na 110 lub więcej, planowy zabieg się odkłada. ⚡️ Ключовим є контроль. Виявляється, є конкретна межа, така червона лінія. Якщо тиск пацієнта в кабінеті становить 180 на 110 або більше, планова процедура відкладається. ⚡️
Понимаю. Слишком высокое давление просто драматически увеличивает риск кровотечения. Rozumiem. Zbyt wysokie ciśnienie po prostu dramatycznie zwiększa ryzyko krwawienia. Розумію. Занадто високий тиск просто драматично збільшує ризик кровотечі.
И что очень важно, пациент в день визита должен принять свои стандартные лекарства от гипертонии. I co bardzo ważne, pacjent w dniu wizyty musi przyjąć swoje standardowe leki na nadciśnienie. І що дуже важливо, пацієнт у день візиту мусить прийняти свої стандартні ліки від гіпертонії.
Окей, сердце, кровь, давление — это все интуитивно связано с риском процедуры. Но в конце этого списка появляется печень. Что печень имеет общего с удалением зуба? Okej, serce, krew, ciśnienie, to wszystko intuicyjnie łączy się z ryzykiem zabiegu. Ale na koniec tej listy pojawia się wątroba. Co wątroba ma wspólnego z usuwaniem zęba? Добре, серце, кров, тиск — це все інтуїтивно поєднується з ризиком процедури. Але наприкінці цього списку з’являється печінка. Що печінка має спільного з видаленням зуба?
Имеет абсолютно все. Это такой тихий центр управления свертыванием крови в нашем организме. Ma absolutnie wszystko. To jest takie ciche centrum zarządzania krzepnięciem krwi w naszym organizmie. Має абсолютно все. Це такий собі тихий центр управління згортанням крові в нашому організмі.
Правда? Naprawdę? Справді?
Да. Именно в печени синтезируется большинство ключевых белков, то есть факторов свертывания, таких как фибриноген или протромбин. Если печень недостаточно функциональна, например, в ходе запущенного цирроза, вся эта система рушится. Tak. To właśnie w wątrobie syntetyzowana jest większość kluczowych białek, czyli czynników krzepnięcia, jak fibrynogen czy protrombina. Jeśli wątroba jest niewydolna, na przykład w przebiegu zaawansowanej marskości, cały ten system się załamuje. Так. Саме в печінці синтезується більшість ключових білків, тобто факторів згортання, як фібриноген чи протромбін. Якщо печінка є недостатньою, наприклад, у перебігу запущеного цирозу, уся ця система руйнується.
Что это означает на практике? Co to oznacza w praktyce? Що це означає на практиці?
Означает это глубокие нарушения гемостаза, то есть способности к остановке кровотечения. У такого пациента даже самая простая экстракция может вызвать кровотечение, которое невозможно купировать в амбулаторных условиях. Oznacza to głębokie zaburzenia hemostazy, czyli zdolności do tamowania krwawienia. U takiego pacjenta nawet najprostsza ekstrakcja może wywołać krwotok, którego nie da się opanować w warunkach ambulatoryjnych. Означає це глибокі порушення гемостазу, тобто здатності до зупинки кровотечі. У такого пацієнта навіть найпростіша екстракція може викликати кровотечу, яку не вдасться зупинити в амбулаторних умовах.
Так что из этого всего следует? После анализа этого материала у меня такое впечатление, что образ хирурга-стоматолога, которого я видел в приемной, был, ну, полностью ошибочным. Это не только ремесленник? Więc co z tego wszystkiego wynika? Po przeanalizowaniu tego materiału mam wrażenie, że obraz chirurga stomatologa, który widziałem w poczekalni, był, no, całkowicie błędny. To nie jest tylko rzemieślnik? То що з цього всього випливає? Після аналізу цього матеріалу в мене таке враження, що образ хірурга-стоматолога, якого я бачив у приймальні, був, ну, цілком хибний. То не лише ремісник?
А если мы посмотрим на это шире, то видим, что это должен быть специалист с огромными знаниями внутренней медицины, кто-то, кто умеет мыслить как кардиолог, гематолог и гепатолог одновременно. Кто-то, кто на основании анамнеза и нескольких простых измерений может оценить чрезвычайно сложный риск. A jeśli spojrzymy na to szerzej, to widzimy, że to musi być specjalista z ogromną wiedzą internistyczną, ktoś, kto potrafi myśleć jak kardiolog, hematolog i hepatolog jednocześnie. Ktoś, kto na podstawie wywiadu i kilku prostych pomiarów potrafi ocenić niezwykle złożone ryzyko. А якщо ми подивимося на це ширше, то бачимо, що це мусить бути спеціаліст із величезними знаннями терапії, хтось, хто вміє мислити як кардіолог, гематолог і гепатолог одночасно. Хтось, хто на підставі анамнезу та кількох простих вимірювань може оцінити надзвичайно складний ризик.
Это также показывает, что эта кажущаяся простой экстракция зуба редко когда является на самом деле простой. За каждой такой процедурой, у пациента, обремененного заболеваниями, стоит сложный процесс принятия решений. Целью является не само удаление зуба, а обеспечение того, что пациент выйдет из кабинета в таком же, а лучше всего — в лучшем общем состоянии. To pokazuje też, że ta pozornie prosta ekstrakcja zęba rzadko kiedy jest tak naprawdę prosta. Za każdym takim zabiegiem, u pacjenta obciążonego chorobami, stoi skomplikowany proces decyzyjny. Celem nie jest samo usunięcie zęba, ale zapewnienie, że pacjent wyjdzie z gabinetu w takim samym, a najlepiej, lepszym stanie ogólnym. Це також показує, що ця зовні проста екстракція зуба рідко коли є насправді простою. За кожним таким втручанням, у пацієнта, обтяженого хворобами, стоїть складний процес прийняття рішень. Метою не є саме видалення зуба, але забезпечення того, що пацієнт вийде з кабінету в такому самому, а найкраще — у кращому загальному стані.
И это, наверное, самый важный вывод. Безопасность пациента является абсолютным приоритетом. I to jest chyba najważniejszy wniosek. Bezpieczeństwo pacjenta jest absolutnym priorytetem. І це, мабуть, найважливіший висновок. Безпека пацієнта є абсолютним пріоритетом.
И в конце мы оставляем такую мысль для размышления. Наш источник очень подробно описывает протоколы действий в случае заболеваний, которые диагностированы. Но это рождает вопрос. Как клиницист должен подготовиться к неизвестному. Что с пациентом, который чувствует себя отлично, но не осознает, что у него, например, неконтролируемая гипертония? И внезапно стоматологическое кресло посредством рутинного измерения давления перед процедурой становится первым местом, где эта проблема обнаруживается. Это, наверное, показывает, что роль стоматолога потихоньку эволюционирует. Возможно, в сегодняшние времена он становится неожиданно важным элементом первой линии скрининговых обследований общего состояния здоровья. I na koniec zostawiamy taką myśl do rozważenia. Nasze źródło bardzo szczegółowo opisuje protokoły postępowania w przypadku chorób, które są zdiagnozowane. Ale to rodzi pytanie. Jak klinicysta ma przygotować się na niewiadomą. Co z pacjentem, który czuje się świetnie, ale nie jest świadomy, że ma, na przykład, niekontrolowane nadciśnienie? I nagle fotel dentystyczny poprzez rutynowy pomiar ciśnienia przed zabiegiem staje się pierwszym miejscem, gdzie ten problem zostaje wykryty. To chyba pokazuje, że rola dentysty po cichu ewoluuje. Być może, w dzisiejszych czasach, staje się on nieoczekiwanie ważnym elementem pierwszej linii badań przesiewowych ogólnego stanu zdrowia. І наприкінці залишаємо таку думку для розгляду. Наше джерело дуже детально описує протоколи дій у випадку хвороб, які є діагностованими. Але це породжує питання. Як клініцист має підготуватися до невідомого. Що з пацієнтом, який почувається чудово, але не усвідомлює, що має, наприклад, неконтрольовану гіпертонію? І раптом стоматологічне крісло через рутинне вимірювання тиску перед процедурою стає першим місцем, де цю проблему виявляють. Це, мабуть, показує, що роль стоматолога тихцем еволюціонує. Можливо, у сьогоднішні часи він стає несподівано важливим елементом першої лінії скринінгових обстежень загального стану здоров’я.