Російська

🦷
МОДУЛЬ 1

Профилактическая терапия

🎯

ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ: Устранение нерационального применения антибиотиков путем внедрения строгих протоколов Петерсона и защиты пациентов групп высокого риска ИЭ.

📉1. Введение и эпидемиология

Проблема: Нерациональное использование антибиотиков стимулирует развитие полирезистентности.

Механизм резистентности: Преимущественно горизонтальный перенос генов (транспозоны), стимулируемый длительной экспозицией препаратов в низких дозах.

📊 Hard Data (Ключевая статистика)

Стоматологи — это 2-я группа врачей (после семейных), выписывающая больше всего антибиотиков (7–11% всех рецептов).
CDC оценивает, что 1/3 назначений антибиотиков в медицине не обоснована.
В стоматологии, согласно исследованиям Lewis и соавт., только 5% рецептов имеют медицинское обоснование (наличие симптомов инфекции).

Источник: 6.1

⚖️2. Профилактика vs Лечение — ключевые различия
Признак Профилактика (Предотвращение) Лечение (Терапия)
Клиническое состояние ОТСУТСТВИЕ СИМПТОМОВ НАЛИЧИЕ СИМПТОМОВ
Цель Предотвращение возникновения инфекции Элиминация существующей инфекции
Принцип Однократная доза перед вмешательством Серия доз до исчезновения симптомов
Доза Высокая (бактерицидная в тканях) Терапевтическая (поддерживаемая во времени)

Источник: 6.1, Рис 6.1

🩺3. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ)

📋 3.1. Шесть принципов профилактики (Peterson/Perdikaris)

1. Риск инфекции: Должен быть повышенным. Раны в полости рта — это условно-чистые (<10%). Боль, отек, тризм часто являются неинфекционными осложнениями (реакция на травму).
2. Патогены и Стандарт: Эффективность против физиологической флоры. 💎 Амоксициллин (p.o.) или Ампициллин (i.v.). Цефалоспорины I/II пок. или Клиндамицин (только при шоке). Кожа: Цефазолин (на стафилококки).
3. Концентрация: Бактерицидная на протяжении всего вмешательства. ⏲️ 60 мин до (перорально) или 30 мин (внутривенно). Доза: как минимум в 2 раза выше лечебной.
4. Время экспозиции: 💎 Однократная доза ПЕРЕД. Не продолжать после операции! Исключения (> 4 ч или кровопотеря > 1 л): «Ультракороткая профилактика» (до 24 ч).
5. Польза > Риск: Риск анафилаксии составляет около 20 случаев на 1 млн введений.
6. Асептика: Профилактика не заменяет асептику.

🦠 Физиологическая флора / Одонтогенная (Полный список)

Стрептококки (Viridans):
S. mutans, S. salivarius, S. anginosus, S. sanguinis, S. mitis
Анаэробные G(+) кокки:
Peptostreptococcus spp.
Анаэробные G(-) палочки:
Prevotella, Porphyromonas spp., Fusobacterium spp.
Прочие анаэробы:
Eubacterium, Veilonella, Actinomyces

📊 3.2. Классификация ран и риск (Таб. 6.1)

Тип раны Характеристика Риск
Чистая Плановое вмешательство, первично закрытая, без вскрытия полости рта/глотки (напр., паротидэктомия). <2%
Условно-чистая ⚠️ Большинство вмешательств в полости рта. Контролируемое вскрытие. <10%
Загрязненная Открытая травматическая, нарушение асептики, воспалительный процесс (не гнойный). < 4 ч. 20%
Грязная/Инфицированная Травма > 4 ч, некротизированные ткани, гнойная инфекция, перфорация органов. 40%

🧬 3.3. Иммунокомпрометированные пациенты (Таб. 6.2)

Заболевания: Лимфома, Лейкоз, Гипогаммаглобулинемия, Синдромы (Ди Джорджи, Чедиака-Хигаси).
ВИЧ+: CD4 < 100/мм³, Нейтрофилы < 500/мм³.
Препараты: Иммуносупрессия, Цитостатики, Стероиды.
Метаболические: 🩸 Некомпенсированный сахарный диабет, Цирроз печени, Почечная недостаточность, Гипоксия (недостаток кислорода).

🏥 3.4. Детальные клинические ситуации (1:1 Fidelity)

Вмешательство Показания Hard Data / Особые примечания
Экстракция «восьмерок» НЕ рутинно Риск 1-6%. Предотвращает 1 инфекцию на 11-18 пациентов. Сухая лунка: NNT=37.
Перикоронит Лечебно При наличии гноя -> разрез/дренаж + по показаниям антибиотик лечебно (не профилактически).
Имплантология НЕ у здоровых 📉 NNT=24. Теория: Периимплантит — результат реакции на инородное тело, а не бактерий.
Ортогнатическая хирургия ДА (отдельные случаи) Только при внутриротовом доступе или сообщении с носом/пазухами.
Челюстно-лицевая хирургия ДА (отдельные случаи) Резекции, трансплантаты, свободные/ножковые лоскуты. Лимфоузлы: ТОЛЬКО при сообщении с дыхательными путями.
Травмы зубов РЕИМПЛАНТАЦИЯ 💎 Профилактика 7 дней. Другие травмы (вывихи, переломы) — НЕТ.
Переломы костей ОТКРЫТЫЕ Переломы в полость рта/пазухи. Закрытые переломы — НЕТ.
MRONJ / ORN ДА Пролонгированная профилактика (напр., до 14 дней или до заживления).
🫀4. Профилактика инфекционного эндокардита (ИЭ)

📊 4.1. Статистика бактериемии (Полный список)

Манипуляция Частота бактериемии
Экстракция зуба 10 – 100%
Хирургическое пародонтологическое лечение 36 – 88%
Скейлинг (камень) 8 – 80%
Чистка зубов щеткой / нитью 20 – 68%
Профессиональная гигиена до 40%
Зубочистки 20 – 40%
Коффердам (установка) 9 – 32%
Водные ирригаторы 7 – 50%
Жевание 7 – 51%
📉 Hard Data: Риск ИЭ при чистке зубов в течение года в 154 000 раз выше, чем при одной экстракции. Профилактика предотвращает 1 случай на 150 000 вмешательств.

💎 4.2. Группы высочайшего риска (ESC 2015)

1. 💎 Искусственный клапан сердца (или искусственный материал для пластики).
2. 💎 Ранее перенесенный ИЭ.
3. Врожденные пороки сердца (ВПС): Цианотические ВПС; После операции (до 6 мес. — эндотелизация); Остаточный шунт (пожизненно).
⚠️ Неспецифическая превенция (Список запретов):
  • Запрет пирсинга и татуировок.
  • Запрет самолечения антибиотиками.
  • Ограничение катетеризации (избегать центральных вен, периферические менять каждые 3-4 дня).

💊 4.3. Схема дозирования при ИЭ

Ситуация Антибиотик Взрослые Дети
Стандарт Амоксициллин или Ампициллин 2 г 50 мг/кг м.т.
Аллергия на пенициллины Клиндамицин 600 мг 20 мг/кг м.т.
Альтернатива Цефалексин / Цефазолин / Цефтриаксон 2 г (или 1 г i.v.) 50 мг/кг м.т.

🦴 4.4. Суставные протезы (Бедро/Колено)

📉 ADA/AAOS 2013: НЕ ПРИМЕНЯТЬ РУТИННО

Флора полости рта (S. sanguinis) ответственна лишь за 0.05-0.2% инфекций. Основные возбудители: S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus (кожа/кишечник).

Источник: 6.1.1, Таб 6.3, 6.4

💣

🔴 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЛОВУШКИ

⚠️ Паротидэктомия: Кожный доступ = Чистая рана. Профилактика НЕ требуется.
⚠️ Пенициллиновый шок: Цефалоспорины ЗАПРЕЩЕНЫ (перекрестная реакция). Выбирайте Клиндамицин.
⚠️ Сердце: Кардиостимулятор / Состояние после инфаркта = Профилактика ИЭ НЕ требуется.