Російська

МОДУЛЬ 4.10

Протезно-хирургическая и Ортодонтическо-хирургическая Подготовка 🦷

🎯

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ: Подготовка твердых и мягких тканей к протезированию (функциональное, комфортное, эстетическое восстановление) и ортодонтическому лечению (устранение нежелательных анатомических условий).

Текущее состояние: Область используется реже из-за развития имплантологии, но некоторые процедуры остаются незаменимыми.

🧬1. Вмешательства в Области Мягких Тканей (Уздечки)

🔍 1.1. Анатомия и Патофизиология

Строение
Вертикальная складка слизистой оболочки треугольной формы.
Локализация (Верхняя губа)
Проходит от губы к отростку, прикрепление обычно 4-6 мм выше межзубного сосочка (значительная вариабельность).
Гистология
Фиброзная соединительная ткань, частично ороговевающий эпителий, пучки коллагеновых волокон, ткань слюнных желез, жировая ткань, эластичные волокна.
Мышечные волокна:
  • 👄 Верхняя губа: Нокс и Янг описали волокна круговой мышцы рта (горизонтальные и косые).
  • 👅 Язык: Волокна подбородочно-язычной и средне-язычной мышц.

🩸 Синдром "Натяжения"

Симптомы: Побледнение, натяжение, отрыв маргинальной десны.
Механизм при беззубости: Атрофия кости вызывает вторичное "опущение" прикрепления уздечки -> нестабильность протеза.
Консервативное лечение: Снижение нагрузки на протез (Недостаток: возможное ухудшение эстетики).

📋 1.2. Показания к хирургическому лечению

🛁 Затрудненная правильная гигиена полости рта
🩸 Синдром "Натяжения" (отрыв маргинальной десны)
🦷 Нестабильность съемного протеза (особенно проникающий тип - IV по Плачеку)
🍼 Анкилоглоссия (короткая уздечка языка) – проблемы сосания, речи, глотания
📉 Рецессия десны
😬 Ортодонтические показания (например, диастема)
✨ Эстетические соображения (высокая линия улыбки)
➕ Увеличение протезного поля

💎 1.3. Классификация Уздечек Верхней Губы (по Плачеку)

Тип Название Локализация прикрепления
I Слизистый Между сводом преддверия и подвижной слизистой оболочкой.
II Десневой Между сводом преддверия и слизистой оболочкой отростка.
III Сосочковый Между сводом преддверия и межзубным сосочком.
IV Проникающий Между сводом преддверия и резцовым сосочком.
✅ Норма: Слизистый и десневой типы.
⚠️ Примечание по развитию: У детей уздечка широкая и толстая; со временем становится тоньше и уже (прорезывание постоянных зубов).

🩸 1.4. Болезненные синдромы с гипертрофией уздечек

Синдром Элерса-Данлоса
Детский гипертрофический пилоростеноз
Голопрозэнцефалия
Синдром Эллиса-Ван Кревельда
Орофациально-пальцевой синдром

🔪 1.5. Хирургические Техники на Уздечке Верхней Губы

Вмешательство Описание Показания
Френулотомия Подрезание уздечки (скальпель, диодный/Nd:YAG/фракционный CO₂ лазер, электронож). Тонкие уздечки; маленькие дети
Френулэктомия Полное иссечение уздечки (включая волокна в небном шве). Низкие, эластичные уздечки
Френулопластика Пластика (отделение ткани от надкостницы и вшивание ее апикально в дно преддверия). Широкие, богатые волокнами; после завершения роста
Подробные техники пластики:
Простой разрез
Покрытие раны хирургическим цементом. Заживление путем грануляции.
Метод V-Y (Диффенбаха)
Разрез в форме "V", тупое отделение тканей (распатор), сшивание в "Y".
⚠️ Недостаток: Образование большого количества соединительной ткани в своде после заживления.
Z-пластика (Шухардта)
Вертикальный разрез + два боковых ("Z"). Тупое препарирование. Ротация треугольных лоскутов.
✅ Показание: Большие уздечки, построенные только из слизистой оболочки.
Ромбовидный метод
Иссечение тканей (зажимы Пеана), рана ромбовидной формы. Острая мобилизация краев. Швы по срединной линии.
Модификация ромбовидного метода
Две пары зажимов Пеана (верх/низ). Швы только на верхней поверхности, нижняя часть покрыта цементом (грануляция).
Свободный десневой трансплантат (СДТ)
Покрытие раны трансплантатом с неба.
⚠️ Недостаток: Риск худшей эстетики (разница цвета).

⚠️ Критическое примечание к Френулэктомии:

  • Требует фрезерования кости между резцами (риск повреждения шва).
  • Осложнение: Рубец между резцами -> рецидив диастемы.
  • Осложнение: Потеря сосочка -> "черный треугольник" (рецессия).
  • Вмешательство не рекомендуется рутинно.

👅 1.6. Уздечка Языка

  • Анатомия: Прикрепление подбородочно-язычной мышцы к нижней челюсти (задняя поверхность в переднем отделе).
  • Техника: Горизонтальный разрез у основания языка (ромбовидная/алмазная форма). Следует быть осторожным с сосудами дна полости рта (вентральная поверхность языка) и протоками слюнных желез.
  • Сшивание: Мобилизация краев, узловые швы.
  • Рекомендация: Обязательны упражнения для мышц языка после операции (профилактика сращений).
(Источник: 4.10.2)
📐2. Вмешательства для Углубления Преддверия и Дна Полости Рта

2.1. Метод Казанжяна (1935) - Углубление Преддверия

  • 👥 Для кого: Взрослые и дети.
  • 🛠️ Техника: Расщепленный лоскут со слизистой оболочки нижней губы вшивается в дно преддверия до надкостницы.
  • 🗝️ Ключ: Надкостница остается на кости (губная поверхность). Подбородочная мышца отпрепарирована от надкостницы.
  • ✅ Преимущество: Хорошая толерантность, короткое вмешательство, технически простой.

2.2. Метод Траунера (1930) - Углубление Дна Полости Рта ("Большая Операция Траунера")

  • 🎯 Цель: Углубление и расширение с язычной стороны нижней челюсти.
  • 🛠️ Техника: Разрез от ретромолярной области. Отделение слизисто-надкостничного лоскута (внимание на язычный нерв!). Смещение прикреплений челюстно-подъязычной или подбородочно-язычной мышц вниз (на желаемую глубину).
  • 🧵 Швы: Матрацные (с небольшим натяжением), пришивание лоскута к надкостнице или выведение на кожу подчелюстной области.
  • 🩹 Заживление: Путем грануляции (вторичная реэпителизация).
💎 Необходимое условие: Немедленная установка немедленного протеза после вмешательства для стабилизации эффекта.

2.3. Метод Брауна

  • 🎯 Цель: Редукция подбородочного горбка.
  • 🔄 Разница vs Траунер: Лоскут полной толщины (обнажение кости).
  • 📌 Применение: Только как вспомогательное вмешательство (самостоятельно не углубляет дно), устраняет выпуклость, дестабилизирующую протез.
(Источник: 4.10.2)
🦴3. Хирургия Твердых Тканей

📉 3.0. Общие этапы резорбции (Past, Mercier)

1. Гребень достаточно широкий (вмещает удаленные зубы).
2. Гребень становится тонким и заостренным.
3. Заостренный гребень сплющивается до уровня базальной кости.
4. Сплющенный гребень становится вогнутым (резорбция базальной кости).

💎 3.1. Классификации Атрофии Альвеолярного Отростка (Обязательны для Экзамена)

Классификация Этвуда (Atwood, 1963) - Пересечение Нижней Челюсти
Класс Описание состояния кости
I Постэкстракционная, нормальная кость.
II Послеэкстракционная, нормальная кость (до резорбции).
III Высокий, закругленный (соответствующая высота и ширина).
IV Саблевидный (соответствующая высота, малая ширина).
V Низкий/Плоский (недостаточная высота и ширина).
VI Запавший (атрофия базальной кости).
Классификация Кавуда и Хоуэлла (Cawood и Howell, 1988)
Класс Описание формы
I Зубастые челюсти.
II Сразу после экстракции.
III Эллиптический (достаточная выс. и шир.).
IV Острый (нормальная высота, плохая ширина).
V Плоский (недостаточная выс. и шир.).
VI Плоский с чрезмерной потерей основания (делает невозможной имплантацию/протезирование).

🛠️ 3.2. Альвеолопластика (Пластика Отростка)

Простая постэкстракционная альвеолопластика:
  • Выполнена во время экстракции (сжатие альвеолы).
  • Преимущества: Более быстрое заживление, меньшая рана, лучший сгусток.
  • ⚠️ Ловушка/Недостаток: Слишком сильное сжатие = перелом вестибулярной пластинки -> атрофия кости по ширине -> необходимость аугментации под имплантат. Неровная поверхность кости.
Интерсептальная альвеолопластика:
  • После множественных экстракций.
  • Удаление межзубных и межкорневых перегородок (щипцы, рашпили, боры).
  • Разрез слизисто-надкостничного лоскута (хороший доступ, предотвращает разрыв).
🔥 Критическая Безопасность:
Работа бором при темп. < 47°C (предотвращение термического некроза). Следует удалить излишек десны при сшивании, чтобы избежать гипертрофии тканей ("мягкого отростка").

🦴 3.3. Костные Экзостозы (Наросты)

Классификации Экзостозов:
Колас (Kolas, 1953):
Локализация + Количество
Хауген (Haugen) (Размер):
A: <2мм
B: 2-4мм
C: >4мм
Райхарт (Reichart) (Модификация):
I: до 3мм
II: до 6мм
III: более 6мм
Небный Вал (Torus Palatinus)
  • Локализация: Срединная линия, область премоляров (47,4%) и моляров (46,4%).
  • Этиология: Гиперактивность жевательного аппарата, парафункции, генетика, диета.
  • Клиническая картина: Симметричные, веретенообразные/узловые, слизистая оболочка тонкая и обескровленная.
  • Диагностика: КТ (гиперденсивные массы).
  • Показания к удалению: Дискомфорт, изъязвления, протезирование, гигиена, имплантология (источник кости), онкология (перед бисфосфонатами).
Процедура: Обезболивание (большой небный и резцовый отверстия). Разрезы (Линейный, Y, "открытая дверь"). Осторожное отслоение. Секционирование больших изменений.
⚠️ Осложнения: Рото-носовое сообщение, патологический перелом, гематома.
Валы Нижней Челюсти (Torus Mandibularis)
  • Локализация: Язычная сторона, область клыков и премоляров.
  • Распространенность: 6-10% популяции (реже у беззубых!), чаще у мужчин.
  • Формы: Плоские, Веретенообразные, Узловые, Дольчатые.
Дифференциальная диагностика (односторонние изменения):
Периферийная остеогенная фиброма Остеома / Остеохондрома Остеоид-остеома Остеосаркома
Показания к удалению: Большой размер, дискомфорт, протезирование, нарушение речи, обструкция слюнной железы.

🗻 3.4. Гипертрофия Бугра Верхней Челюсти

Требование: Межчелюстное пространство мин. 1 см.
Этиология: Гипертрофия у лиц, нуждающихся в протезах, но их не использующих.
Диагностика: ОПГ/КЛКТ (оценка пневматизации пазухи!).
Классическая Техника: Эллиптический разрез на вершине, иссечение клина, поднадкостничное препарирование, редукция кости.
Техника Гернси (Guernsey):
  • Горизонтальный разрез в преддверии.
  • Отслоение лоскута кверху.
  • Удаление избытка мягкой ткани с внутренней стороны лоскута (внимание на перфорацию!).
  • Контроль дна пазухи.
  • ✅ Преимущество: Сохранение или углубление преддверия.
(Источник: 4.10.3)
💣4. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЛОВУШКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 4.10

⚠️ Абсолютный Запрет (Критические Ошибки)

  • Температура кости: Превышение 47°C во время фрезерования вызывает необратимый термический некроз кости.
  • Френулэктомия: Не выполняйте глубокое иссечение уздечки с фрезерованием кости у пациентов с сохраненными зубами, если не хотите вызвать потерю межзубного сосочка ("черный треугольник") или постоянный рубец.
  • Бугор верхней челюсти: Никогда не режьте "вслепую" без РГ – риск открытия верхнечелюстной пазухи (низко расположенный карман).

🧨 Дистракторы (Что путают на тесте)

Траунер vs Казанжян:
Траунер = дно полости рта (язычно).
Казанжян = преддверие (губно).
Этвуд IV vs V:
IV = "саблевидный" (высокий, но узкий).
V = плоский (низкий и узкий).
Классификация Плачека:
Тип IV (проникающий) достигает резцового сосочка, а не только межзубного (тип III).

💎 High-Yield Профессиональный Совет (Надежные Факты)

  • Норма уздечки: Только слизистый и десневой типы являются физиологическими.
  • Вал нижней челюсти: Чаще встречается у зубастых лиц (связан с жевательными силами/бруксизмом).
  • Метод Z-пластики: Служит для удлинения уздечки (изменение направления натяжения рубца).