Polski

MODUŁ 4

POWIKŁANIA POZABIEGOWE – KRWAWIENIA I MARTWICE KOŚCI

🎯

MASTER GOAL: Skuteczna diagnostyka i postępowanie w krwotokach, ORN oraz BRONJ zgodnie z protokołami.

🩸1. Krwawienie po Usunięciu Zęba

⏱️ Klasyfikacja Czasowa Krwawień

Typ Czas wystąpienia Przyczyna
Pierwotne Bezpośrednio po zabiegu Miejscowe (naczynia).
Reaktywne 2-3 h po zabiegu Ustąpienie wazokonstryktora (znieczulenia).
Wczesne Do 24 h -
Późne > 24 h Ogólne (np. skazy).
Powtórne 2-6 dzień Np. Hemofilia A.
Wtórne 7-10 dzień Zakażenie, "skrzep wątrobowy" (liver clot).

🩹 Postępowanie Miejscowe (Środki Hemostatyczne)

🤕 Ucisk Tampon (min. 15-30 min).
🧵 Szew hemostatyczny Mechaniczne zamknięcie zęodołu.
🕯️ Wosk chirurgiczny Krwawienie z kości.
📄 Surgicel (Utleniona celuloza) Bakteriobójcza, wchłanialna.
🧽 Spongostan (Gąbka żelatynowa) Wchłania 40-50x masę, wchłanialna 3-5 tyg. (Można z Ag+).
⚠️ Gąbka kolagenowa Agreguje płytki. Nie stosować w zakażonym zębodole.
🧪 Klej fibrynowy 1. Koncentrat Fibrynogenu.
2. Roztwór Trombiny.
Idealny przy lekach p-zakrzepowych (VKA, NOAC)
🧴 Kwas traneksamowy (Exacyl) Płukanki 10% (500mg/5ml) co 6h przez 7 dni.
🦀 Chitosan Działa na MRSA, tworzy "pseudoskrzep".

💊 Postępowanie Ogólnoustrojowe

GOLD STANDARD
🏆 Receptura Kroplówki Hemostatycznej

Podawana w 250 ml 0,9% NaCl lub 5% Glukozy:

🩸 Preparaty Krwiopochodne
💊 Leki Systemowe

🩸 Postępowanie w Hemofilii (Wytyczne WFH)

🦷 Zęby mleczne: Ucisk 15-30 min. Jeśli krwawi >6h ➔ SZPITAL

📋 Protokół Ekstrakcji:
  • Exacyl (4-8 tabl/dobę) lub płukanki.
  • Unikanie NLPZ (Paracetamol jest bezpieczny).
  • Zakaz intensywnego płukania przez 3-5 dni.
  • Znieczulenie z adrenaliną (pomaga).
⚖️ Antykoagulacja a Ekstrakcja (INR)

INR 1.9 – 3.0 : Nie trzeba przerywać terapii przeciwzakrzepowej. Zalecane płukanie Exacylem co 6h.

Źródło: Rozdział 4.8.2 (Extract 138-158)

☠️2.  Martwica  Popromienna Kości

📉 Fakty Kluczowe

Ryzyko (Dawka) > 60 Gy
Czas Ryzyka Do 2 lat (NCI: 0-3 msc po RT)
Sanacja 2 tyg. przed RT
Lokalizacja Żuchwa (3x częściej)

💊 Profilaktyka Antybiotykowa przy Ekstrakcji

Obowiązuje u pacjentów napromienianych (Tabela 4.52).

Antybiotyk 1h przed zabiegiem 6h po zabiegu i dalej (min. 7 dni)
Amoksycylina
<60kg: 2g
>60kg: 3g
 250mg co 8h
500mg co 8h
Penicylina V (Ospen)
<60kg: 2 mln j.m.
>60kg: 3 mln j.m.
 1 mln co 8h
1.5 mln co 8h
Klindamycyna 600 mg 300 mg co 8h
Metronidazol
<60kg: 750 mg
>60kg: 1 g
 250mg co 8h
500mg co 8h

Źródło: Rozdział 4.8.2 (Extract 138-158)

💊3. Bisfosfonianowa  Martwica Kości

💣 Czynniki Ryzyka

Leki antyresorpcyjne (dożylne > doustne)
Czas terapii > 2 lata
Czynnik wyzwalający Ekstrakcja zęba

📊 Stopnie Zaawansowania i Leczenie (Tabela 4.53)

Stopień Obraz Kliniczny Leczenie
Stopień 1 Obnażona kość, BRAK BÓLU, BRAK INFEKCJI. 1. Płukanki (Chlorheksydyna 0,12%).
2. Higiena.
3. Drug holiday (odstawienie na 3 msc - kontrowersyjne).
Stopień 2 Obnażona kość + BÓL + INFEKCJA (ropa). Jak wyżej + Antybiotykoterapia (7-14 dni).
Ewentualnie debridement (oczyszczenie powierzchowne).
Stopień 3 Rozległa martwica, złamania patologiczne, przetoki, duży ból. 1. Antybiotyki.
2. Chirurgia: Resekcja martwej kości, rekonstrukcja.
3. Hiperbaria tlenowa.
🦠 Bakteria typowa dla BRONJ: Actinomyces species.

Źródło: Rozdział 4.8.2 (Extract 138-158)

🔴PUŁAPKI EGZAMINACYJNE (TRAPS) - MODUŁ 4
⚠️ Absolute No-Go:
  • Nie odstawiaj leków przeciwzakrzepowych na własną rękę. Przy INR 1.9-3.0 można usuwać ząb stosując Exacyl miejscowo.
  • Nie używaj gąbki kolagenowej w zakażonym zębodole. Kolagen ulegnie szybkiemu rozpadowi enzymatycznemu i nasili infekcję.
  • Odsysanie: W przypadku krwawienia NIE używaj ssaka bezpośrednio w zębodole (zwiększa krwawienie).
🧨 Dystraktory:
  • Krwawienie reaktywne (2-3h): wynika z ustąpienia działania adrenaliny (wazokonstryktora), a nie ze słabego skrzepu.
  • Skrzep wątrobowy (Liver clot): To objaw krwawienia wtórnego (7-10 dzień), a nie choroby wątroby. Wygląda jak wątroba.
💎 High-Yield Pro-Tip:
  • Hemostatyk z wyboru przy lekach p-zakrzepowych: Klej fibrynowy lub szwy + Exacyl.
  • Profilaktyka ORN: Ekstrakcja min. 2 tygodnie przed radioterapią.
  • Bakteria w BRONJ: Zawsze pamiętaj o Actinomyces.