2. Polski

MODUŁ 1

Instrumentarium Chirurgiczne i Podstawy Ekstrakcji Operacyjnych

🎯

MASTER GOAL: Opanowanie wiedzy na temat definicji, wskazań, instrumentarium, materiałów szewnych oraz procedur ekstrakcji chirurgicznych (doraźnych i planowych).

🩺1. Definicje i Wskazania

📋 Rodzaje Ekstrakcji Chirurgicznych

Ekstrakcje chirurgiczne (extractio chirurgica) polegają na operacyjnym usunięciu zęba i dzielą się na:

Chirurgiczne ekstrakcje doraźne
Dedykowane zębom złamanym podczas ekstrakcji. Wykonywane, gdy złamanego korzenia nie można usunąć kleszczami lub metodą dłutowania wewnątrzzębodołowego.
Chirurgiczne ekstrakcje planowe
Wskazania: pozostawione fragmenty korzeni po niekompletnych ekstrakcjach w przeszłości. Korzenie pogrążone w całkowicie odbudowanej kości.
Chirurgiczne ekstrakcje zębów zatrzymanych
Częściowo i całkowicie.

⚙️ Procedura Chirurgiczna - Wymagania i Etapy

Chirurgiczna ekstrakcja wiąże się z koniecznością:

Nacięcia i odwarstwienia płata śluzówkowo-okostnowego w celu odsłonięcia kości.
Zniesienia kości w zakresie niezbędnym do odsłonięcia usuwanego zęba.
Kompletnego usunięcia zęba w całości lub w częściach po odpowiednim przecięciu korony lub korzenia.
Rewizji oraz oczyszczenia zębodołu z ewentualnych zmian zapalnych lub luźnych fragmentów kości lub usuwanego zęba 💎.
Przepłukania roztworem soli fizjologicznej okolicy pod płatem śluzówkowo-okostnowym (usunięcie zalegających resztek wiórów kostnych przemieszanych ze śliną).
Zeszycia rany tkanek miękkich.
Kontroli hemostazy.

🛠️ Niezbędne Instrumentarium i Materiały (Lista Kontrolna)

Narzędzia
Ostrze, raspator, hak (do policzka), hak (do płata), pęseta chirurgiczna i anatomiczna, kleszczyki naczyniowe (Halsted-Mosquito/Pean/Kocher), nożyczki chirurgiczne (ostro-ostre/Iris), igłotrzymacz, opinak (Backhaus), jałowy dren do ssaka, naczynie z solą fizjologiczną.
Cięcie kości (oddzielny stolik)
Mikromotor/Fizjodyspenser (jałowa prostnica + wiertła lub mikropiła) lub urządzenie ultradźwiękowe.
Materiały
Nici chirurgiczne z igłą, jałowe kwadraty z gazy, jałowe serwety ochronne, roztwór soli fizjologicznej.

Źródło 4.7

🔪2. Instrumentarium Chirurgiczne

🔹 Ostrze Chirurgiczne

Nóż chirurgiczny do cięcia tkanek miękkich. Uchwyt może być metalowy lub z materiału syntetycznego. Ostrza ze stali wysokiej jakości.

Skalpel jednoczęściowy
Ostrze zintegrowane z rękojeścią. Wersja do sterylizacji (wielorazowa, wymaga ostrzenia) lub sterylna (jednorazowa, pakowana fabrycznie).
Skalpel dwuczęściowy
Osobny uchwyt (wielorazowy, metal/syntetyk) + wymienne ostrze (jednorazowe, sterylne, pakowane w folie metalowe).
Rodzaj Uchwytu Opis Dedykowane Ostrza (Rozmiary)
Nr 3 Standardowy w stomatologii 10 – 17
Nr 4 Większy uchwyt 18 – 27
Kształty i Zastosowanie:
Kształty: Brzuszaste (zakrzywiona krawędź), Kolczaste (prosta krawędź), Szpiczaste (zakrzywiona krawędź).
💎 Golden Standard: W chirurgii wyrostka zębodołowego preferowane ostrza nr 10–15.
Nr 15 lub 15C: Małe nacięcia, okolica szyjki zęba, brodawka międzyzębowa.

🔹 Raspator (Podważka Kostna)

Służy do odseparowania okostnej od kości. Składa się z rękojeści i krawędzi roboczej (kształt łyżki lub dłuta z płaskim/trójkątnym brzegiem). Rodzaje: Jedno- lub dwustronne, proste lub odgięte.

Standardowe
Hopkins (obustronnie odgięty)
Buser (delikatny – do precyzyjnego odwarstwiania w okolicy brodawek)

🔹 Hak Chirurgiczny (Retraktor)

Umożliwia odsłonięcie i utrzymanie wglądu w pole operacyjne. W stomatologii głównie haki ręczne, tępe.

Typ Haka Opis Budowy Wymiary (Hard Data) 📉 Zastosowanie
Farabeuf Kształt wygiętej litery "C", łopatki obustronne gładkie i tępe, brzegi zagięte do środka. Trzon: 12–20 cm
Łopatka krótsza: 12–16 mm x 21–25 mm
Łopatka dłuższa: 12–16 mm x 33–35 mm		 Odchylanie policzka, podtrzymywanie tkanek na krawędzi rany.
Parker-Langenbeck Kształt "C", wklęsła część centralna z podłużną otwartą przestrzenią. Łopatki wyraźnie różnej długości. Trzon: 20–22 cm
Szer. łopatek: 16 mm
Dł. łopatki dłuższej: 40-46 mm
Dł. łopatki krótszej: 28-33 mm		 Odchylanie policzka, odciąganie tkanek.
Langenbeck Jednostronny, długa rękojeść, zagięta część pracująca (wiele rozmiarów). Rękojeść: 21–22 cm
Część pracująca (Szer.): 6–20 mm
Część pracująca (Dł.): 20–100 mm		 Długa/szeroka: Dolne 8 u pacjentów z rozbudowanymi kośćmi.
Krótka/wąska: Resekcja siekaczy, wąskie płaty.

🔹 Pęseta Chirurgiczna

Budowa: Ostre, ściśle dopasowane ząbki (1x2, 2x3, 3x4, 4x1). Wymiary: 10–25 cm (proste lub zagięte). Zastosowanie: Chwytanie grubszych/twardszych tkanek (skóra, powięź, mięśnie), przytrzymanie brzegów rany przy szyciu.

⚠️ Contraindication: Nie chwytać naczyń krwionośnych, nerwów ani delikatnej błony śluzowej (ryzyko uszkodzenia przez ząbki).

Nota językowa: Poprawna forma fonetyczna "Pęseta". "Penseta" to archaizm, "Pinceta" to błąd.

🔹 Kleszczyki Naczyniowe i Chirurgiczne

Typ Budowa Wymiary Zastosowanie
Halsted-Mosquito Delikatnie rowkowane końcówki. 13–22 cm (proste/zagięte) Hemostaza, podłapanie naczyń, podtrzymywanie tkanek, usuwanie ciał obcych.
Pean Masywniejsze, atraumatyczne ząbkowanie. 13–22 cm (proste/zagięte) Chwytanie tkanek, hemostaza.
Kocher Hybryda pęsety i Peana (ostre ząbki 1x2 na końcach). 12,5–26 cm (proste/zagięte) Chwytanie tkanek miękkich, zaciskanie naczyń, usuwanie ciał obcych.

🔹 Nożyczki Chirurgiczne

Zastosowanie: Precyzyjne cięcie, preparowanie na ostro, podcinanie okostnej, przecinanie nici, usuwanie szwów.

🔹 Opinak Chirurgiczny (Backhaus)

Inne nazwy: Spinak, kleszcze do serwet.
Zastosowanie: Mocowanie jałowego obłożenia, fiksacja drenów/kabli, zabezpieczenie stolików.

🔹 Igłotrzymacz (Imadło Chirurgiczne)

Budowa części chwytnej: Węglik spiekany/nasyp diamentowy.
Gęstość podziałki nacięć: 0,2 mm (6/0–10/0) | 0,4 mm (4/0–6/0) | 0,5 mm (3/0+)

Mayo-Hegar: Uniwersalny, najpopularniejszy. Zamek box lock. Rowek na krew (wewn. pow. dziobów).
Crile-Wood: Delikatniejszy, brak rowka. 14,5 cm do nici 4/0–6/0.
Senning (Szwedzki): Jak Crile-Wood, ale asymetryczne wgniecenia przy pierścieniach (lepsze wyważenie).
Finochietto (kątowy): Zagięte dzioby, rowek na krew. (Pittmann - bez rowka). Do 27 cm.
Olsen-Hegar: Z nożyczkami. ⚠️ Ryzyko przypadkowego przecięcia nici. 14-19 cm.
Mathieu: Kształt cążek, trzymany wewnątrz dłoni, zamek zatrzaskowy (3-stopniowy). 14, 17, 20 cm.
Castroviejo: Najdelikatniejszy, mikrochirurgiczny (nici 5/0–10/0). Zamek lap joint (ściśnięcie zamyka i otwiera). 14 cm.

Źródło 4.7

🧵3. Materiały Szewne

🪡 Igły Chirurgiczne

Parametry: Długość 6–65 mm. Krzywizna: 3/8 koła (najczęstsza), 1/2 koła, 1/4 koła.

Okrągłe (Stożkowe): Wiotka śluzówka, naczynia (minimalny uraz).
Konwencjonalnie tnąca: Trójkątny przekrój, ostrze wewnątrz krzywizny.
Odwrotnie tnąca: Trójkątny przekrój, ostrze na zewnątrz (większa wytrzymałość).
Inne: Tępe (wątroba), Trokar (twarde tkanki), Szpatułkowe (okulistyka).
System Oznaczeń Igieł (Klucz):
1. litera (Kształt): H (1/2), D (3/8), F (5/8), V (1/4).
2. litera (Czubek): R (okrągła), S (trójkątna), SP (szpatułka).
3. litera (Dodatkowe): T (trokar), S (zwężona), F (płaska), X (ekstramocna).
System Oznaczeń (Przykłady)
HR 16 = 1/2 koła, okrągła, 16 mm
HRT 20 = 1/2 koła, okrągło-trokarowa, 20 mm
DS 24 = 3/8 koła, odwrotnie tnąca, 24 mm
DSS 12 = 3/8 koła, odwrotnie tnąca, zwężona, 12 mm
Kategoria Średnica Rozmiary USP Zastosowanie
Cienkie 0,01 – 0,24 mm 11/0 – 3/0 Mikrochirurgia, stomatologia, naczyniowa.
Średnie 0,25 – 0,5 mm 2/0 – 2 Stomatologia (standard), ogólna.
Grube 0,6 – 1,09 mm 3 – 7 Ortopedia, położnictwo.
Klasyfikacja Grubości: W chirurgii jamy ustnej standardowo: USP 6/0 do 3/0.

🧵 Nici Naturalne

Typ Wchłanianie / Siła Zastosowanie / Uwagi
Catgut Plain 7 dni (50% siły) PRZECIWWSKAZANY przy alergii i u immunoniekompetentnych.
Catgut Chrom 14 dni (50% siły) Mniejszy odczyn zapalny.
Jedwab Niewchłanialny (z czasem traci siłę) Kapilarny. Preferowane środowisko suche.
Len Niewchłanialny Wysoka kapilarność. Nie zalecany w zakażonych tkankach.

🧪 Nici Syntetyczne Wchłanialne

Typ Podtrzymywanie tkankowe (Siła) 📉 Czas resorpcji Cechy
PGA Rapid Krótki: 40% po 7 dniach 42 dni Błony śluzowe jamy ustnej.
PGA Średni: 75% (14 dni) 60–90 dni Plecionka, szwy podskórne.
PGCL Średni: 60% (7-14 dni) 90–120 dni Monofilament. Nie dla starszych/osłabionych.
PDS Długi: 75% (14 dni), 50% (42 dni) 180–210 dni ZŁOTY STANDARD dla pacjentów ryzyka (otyli, cukrzyca, onko).

⚙️ Nici Syntetyczne Niewchłanialne

Typ Cechy
Poliamid (Nylon) Sztywny, pamięć skrętu, traci wytrzymałość. Skóra/powięź.
Polipropylen Bardzo delikatny, brak kapilarności, estetyczny.
PVDF Najwyższa stabilność, mniejsza pamięć skrętu.
ePTFE (Gorateks) 💎 Może być w środowisku zakażonym. Szew powierzchowny (2-4 tyg.).
Poliester (PET) Multifilament, powlekany silikonem. Odporny na kwasy.

Źródło 4.7 & Tabela 4.41

⏲️4 & 5. Materiały Dodatkowe i Urządzenia

🩹 Materiały Opatrunkowe

Jałowe kwadraty gazowe:
Wymiary: 5x5, 7x7, 10x10, 20x20. Najbardziej przydatne 5x5 cm, 13-nitkowe. U pacjentów z aparatem ortodontycznym wskazane z włókniny.
Jałowe serwety ochronne:
Włóknina. Metryki należy wkleić do dokumentacji.

⚙️ Fizjodyspenser i Cięcie Kości

Prostnice chirurgiczne:
Prędkość standardowa: do 50 000 obr./min.
Prędkość przyspieszająca: do 120 000 obr./min.
Wiertła: Średnica trzonka 2,35 mm.
⚠️ Ryzyko: Przegrzanie kości, wciągnięcie tkanek miękkich.
Prostnice z mikropiłą:
Prędkość: 11 500 – 40 000 obr./min.
Typy: Wzdłużna (blok), Oscylacyjna (wahadło), Sagitalna (góra-dół).
Piezochirurgia (Ultradźwięki):
Zasada: Drgania piezoelektryczne, rezonans, kawitacja.
Częstotliwość pracy: 10–100 Hz. W kości: 30–100 Hz.
Zalety: Mikrometryczne cięcie, selektywność, kawitacja (lepsze gojenie).
Wady: Czas pracy, ryzyko złamania końcówki.

Źródło 4.7

🚨6. Procedury: Doraźne vs Planowe

Doraźna Ekstrakcja (Złamanie)

Dotyczy: Czwórki górne, wielokorzeniowe. Urazowo: kły górne.

1. Odsłonięcie: Nacięcie płata trójkątnego (pionowe) lub trapezowego. Hak oparty o kość.
2. Zniesienie blaszki: Wiertło/mikropiła/ultradźwięki (bezwzględne chłodzenie!). Kleszcze Luera przy dużym odłamie.
3. Usunięcie korzenia: Łyżeczka kostna, sierp, raspator, dźwignia.
4. Rewizja: Sprawdzenie wierzchołka, usunięcie zmian, wygładzenie brzegów (różyczka).
5. Hemostaza: Zmiażdżenie kości, biomateriał, wosk.
6. Szycie i ucisk: 20-30 min.

Planowa Ekstrakcja (Pozostawiony korzeń)

Trap: Lokalizacja kliniczna vs radiologiczna (Diagnostyka: RTG/TK).
Wskazówki: Zaczerwienienie, asymetria, bolesność punktowa, pergaminowa kość, ziarnina penetrująca.
Bezzębie: Użyj znaczników radiologicznych lub pinów tytanowych/mikroimplantów.

Źródło 4.7

🔴 PUŁAPKI EGZAMINACYJNE (TRAPS)

⚠️ Absolute No-Go:
Nigdy nie chwytaj pęsetą chirurgiczną (z ząbkami) nerwów, naczyń ani śluzówki.
Niedostateczne chłodzenie podczas pracy wiertłem = martwica kości.
🧨 Dystraktory:
Backhaus to opinak, nie kleszcze ekstrakcyjne.
Igła odwrotnie tnąca ma ostrze na zewnątrz (mocniejsza).
Catgut Plain i PGA Rapid tracą siłę szybko, ale Rapid jest syntetyczny.
💎 High-Yield Pro-Tip:
PDS to nić dla pacjentów onkologicznych/z cukrzycą.
Ostrze 15C do brodawek.
Langenbeck (długa łopatka) do dolnych ósemek.
Piezo w kości: 30-100 Hz.