1. Українська

МОДУЛЬ 1

Загальні ускладнення – правові аспекти, ліки та серцево-судинна система

🎯

ГОЛОВНА МЕТА: Опанування рятувальних процедур, правових аспектів та фармакотерапії при станах безпосередньої загрози життю в стоматологічному кабінеті.

⚖️ 4.3. Вступ та правові обов'язки

⚠️ Обов'язки лікаря-стоматолога

У разі загальних ускладнень (у кабінеті, залі очікування, перед клінікою) лікар зобов'язаний:

1. Надати кваліфіковану першу допомогу.

2. Залишатися з пацієнтом до стабілізації стану (виписка додому/направлення в поліклініку/БШД) або передачі бригаді ЕМД.

📉 Медичний анамнез та безпека

Більшість ускладнень стосується пацієнтів із хронічними захворюваннями. Ключова роля анамнезу:

Рішення про початок лікування vs відтермінування.
Ідентифікація причини ускладнення.

Джерело: 4.3 - 4.3.6

💊 Перелік ліків для порятунку життя (Розпорядження МОЗ РП)

Додаток №1: Невідкладні ліки (пов'язані з наданням послуг)

Група ліків	Загальноприйняті назви (Діючі речовини)
Знеболювальні	Ibuprofenum, Ketoprofenum, Metamizolum natricum, Naproxenum, Tramadoli hydrochloridum
Міолітики (спазмолітики)	Drotaverini hydrochloridum, Papaverini hydrochloridum
Жарознижувальні	Acidum acetylsalicylicum, Paracetamolum
Протидіарейні	Carbo medicinalis, Loperamidi hydrochloridum, Tanninum albuminatum
Снодійні/Седативні	Diazepamum, Hydroxizini hydrochloridum
Ті, що підвищують глікемію	Glucagoni hydrochloridum
При коронарній недостатності	Glyceroli trinitras
Протиалергічні / Протизапальні	Adrenalinum, Antazolini mesylas, Cetirizini dihydrochloridum, Clemastinum, Dexamethasonum, Loratadinum, Prednisoloni natri tetrahydrophtalas, Prednisonum
Місцеві анестетики	Articaini hcl (+ Adrenalinum/Adrenalini tartras/Epinephrini hcl), Bupivacaini hcl (+ Epinephrinum), Bupivacainum, Levobupivacainum, Lidocaini hcl (+ Adrenalinum/Epinephrini bitartras/Epinephrinum/Noradrenalini tartras/Norepinephrinum), Lidocainum, Mepivacaini hcl, Mepivacainum, Ropivacaini hcl, Ropivacainum
Гіпотензивні	Captoprilum
Протиаритмічні	Metoprololi tartras, Propranololi hydrochloridum
Протисудомні	Clonazepamum, Diazepamum, Phenobarbitalum
Протиблювотні	Chlorpromazini hydrochloridum, Metoclopramidi hydrochloridum, Thiethylperazinum
Гемостатики (кровоспинні)	Etamsylatum
Дезінфікуючі / Протинабрякові	Acidum boricum, Alumini acetotartras, Chlorhexidini gluconas, Chloroxylenolum, Chlorquinaldolum, Ethacridini lactas, Ethanolum + Alkohol isopropylicus, Hydrogenii peroxidum, Kalii permanganas, Octenidini dihydrochloridum + Phenoxyethanolum
Для загоєння ран	Allantoinum, Acidum boricum, Zinci oxydatum, Neomycinum, Sulfathiazolum natricum
Бронхолітики	Fenoteroli hydrobromidum, Formoteroli fumaras dihydricus, Salbutamolum, Theophyllinum
Інфузійні розчини	Glucosum, Glucosum + Natrium chloridum, Natrii chloridum, Складний ізотонічний багатоелектролітний розчин
Діуретики	Furosemidum
При електролітних порушеннях	Kalii chloridum, Kalii hydrocarbonas, Natrii hydrocarbonas
Медичні гази	Закис азоту, Медичний кисень, Оксид азоту

Додаток №2: Протишоковий набір (для лікаря-стоматолога)

№	Препарат	Дозування / Форма
1	Adrenalinum	300 мкг/0,3 мл або 1 мг/мл – розчин для ін'єкцій
2	Amiodaroni hydrochloridum	50 мг/мл – розчин для ін'єкцій
3	Aqua pro iniectione	Розчинник
4	Atropini sulfas	1 мг/мл – розчин для ін'єкцій
5	Captoprilum	6,25 мг / 12,5 мг / 25 мг – таблетки
6	Clonazepamum	1 мг/мл – розчин для ін'єкцій
7	Dopaminum	40 мг/мл – розчин для інфузій
8	Furosemidum	10 мг/мл – розчин для ін'єкцій
9	Glyceroli trinitras	0,4 мг/дозу – під'язиковий аерозоль
10	Glucosum 5%	Розчин для ін'єкцій
11	Glucosum 20% або 40%	Розчин для ін'єкцій
12	Hydrocortisonum hemisuccinatum	Порошок + розчинник для ін'єкцій/інфузій
13	Ketoprofenum	50 мг/мл – розчин для ін'єкцій
14	Lidocaini hydrochloridum 2%	Розчин для ін'єкцій
15	Metoprololi tartras	1 мг/мл – розчин для ін'єкцій
16	Morphini sulfas	20 мг/мл – розчин для ін'єкцій
17	Naloxoni hydrochloridum	0,4 мг/мл – розчин для ін'єкцій
18	Natrii chloridum 0,9%	Розчин для ін'єкцій
19	Natrii hydrocarbonas	84 мг/мл – розчин для ін'єкцій
20	Salbutamoli sulfas	0,5 мг/мл – розчин для ін'єкцій

💧 Інфузійні розчини в наборі

Glucosum 5% або 10%

Hydroxyethylamylum 6% (130/0,4 або 200/0,5)

Mannitolum 200 мг/мл

Natrii chloridum 0,9%

Поліелектролітний розчин (Na+K+Ca)

🎒 Обладнання (Необхідний мінімум)

Ручний реаніматор (типу AMBU) з кисневим резервуаром + антибактеріальний фільтр.
Лицьові маски (3 розміри), повітроводи ротоглоточні (3 розміри).
Внутрішньовенні канюлі (різні розміри), пластирі для фіксації, джгут.
Системи для переливання розчинів (2-3 шт.).
Голки, шприци, спиртові серветки.

➕ Додаткове обладнання (КДП)

Термометр, глюкометр, пульсоксиметр.
Фонендоскоп, тонометр.
Балон із киснем (з редуктором) або концентратор.
Зовнішній автоматичний дефібрилятор (ЗАД/AED).

Джерело: 4.3 (Додатки до Розпорядження МОЗ Польщі від 12.01.2011 р.)

📉 4.3.1. Зомління (Omdlenie / Syncope)

Визначення (ESC 2018): Тимчасова втрата свідомості (TLOC) через порушення перфузії головного мозку. Ознаки: Раптовий початок, коротка тривалість, самовільне повне відновлення. Пресинкопальний стан (передзомління): Продромальні симптоми без втрати свідомості.

🩸 Патофізіологія (Критичні пороги):

Припинення кровопостачання мозку: > 6 секунд.
Падіння систолічного тиску: < 60 мм рт. ст..
Зменшення кількості кисню: на 20%.

Класифікація зомлінь

Тип зомління	Характеристика	Приклади / Тригери
Рефлекторне (нейрогенне)	Найчастіше у стоматолога. Здорові пацієнти < 40 років. Раптовий неприємний подразник.	• Вазовагальне (VVS): Ортостатичне (стояння), емоційне (страх, біль, вигляд крові). • Ситуаційне: Кашель, біль, сміх, сечовипускання, дефекація, гра на трубі. • Синдром каротидного синуса: Тиснення комірця, гоління. • Атипове: Без продромальних симптомів.
Ортостатична гіпотензія (OH)	Різке падіння АТ, яке організм не компенсував. Часто > 60 років.	• Медикаментозна: Антидепресанти, діуретики, гіпотензивні препарати. • Зневоднення: Діарея, блювання. • Хвороби: Паркінсона, діабет (після інсуліну/їжі), дисавтономія. • Інше: Кровотеча, алкоголь.
Кардіогенне	Пов'язане із захворюваннями серця/судин.	• Аритмії: Брадикардія, тахікардія. • Хвороби серця: Стеноз аорти, інфаркт, кардіоміопатія, тампонада, міксома. • Судини: ТЕЛА (емболія), розшарування аорти.

Продромальні симптоми: Блідість, пітливість, тривога, нудота, "мушки" перед очима, шум у вухах, падіння АТ, ниткоподібний пульс.

🔎 Диференціальна діагностика (Зомління vs Інші стани)

❌ Епілепсія: Судоми, ретроградна амнезія.
❌ Гіпоглікемія: Триваліший час, немає самовільного відновлення без глюкози.
❌ Зупинка кровообігу: Немає самовільного повернення свідомості.
❌ ТІА: Вогнищеві симптоми, зазвичай без втрати свідомості.

🚑 Алгоритм дій при зомлінні

Передзомлійний стан:

1. Перервати процедуру, прибрати інструменти.
2. Горизонтальне положення.
3. Контроль дихання (глибокий вдих носом, видих ротом).
4. Холодний компрес на чоло, свіже повітря.
5. Моніторинг АТ та пульсу.

Втрата свідомості:

1. Очистити ротову порожнину від сторонніх предметів.
2. Горизонтальне положення або Тренделенбурга (голова нижче ніг). ⚠️ УВАГА (ESC): Тренделенбург лише для рефлекторних зомлінь. Якщо немає впевненості -> просто горизонтальне положення.
3. Контроль пульсу та дихання.
4. Якщо дихання відсутнє: СЛР + викликати Швидку.
5. Якщо дихання збережене: Стабільне бокове положення.

Виписка додому: Здорові пацієнти (рефлекторне зомління) після 30 хв спостереження. Соматично обтяжені пацієнти: Направлення до сімейного лікаря або в приймальне відділення.

Джерело: 4.3.1

🩸 4.3.2. Колапс

Визначення: Гостра недостатність кровообігу (падіння ударного/хвилинного об'єму або диспропорція між об'ємом крові та місткістю судинного русла). Може тривати від кількох секунд до кількох хвилин. Ризик: Ішемія тканин та гіпоксія мозку (стан загрози життю).

Головні причини (повний перелік):

Тромбоз, ТЕЛА

Шок, кровотеча, травма

Отруєння

Ускладнення грипу / інфекційних / тропічних хвороб

Побічні ефекти гіпотензивних засобів

Зневоднення (блювання, діарея)

Ортостатичне падіння тиску

Хвороби серця (інфаркт, вади)

Тупа травма грудної клітки (commotio cordis)

Надлишок морської води

Передозування алкоголю

Симптоми:

Слабкість, апатія, задишка, запаморочення.
Сильна спрага, нудота.
Надмірне потовиділення (холодний піт), блідість.
Поверхневе дихання.
Пульс: слабого наповнення, ниткоподібний та прискорений.
Значне падіння тиску, холодні кінцівки, втрата свідомості.

🚑 Алгоритм дій

1. Перервати процедуру, горизонтальне положення.
2. Викликати Швидку (ЕМД).
3. Оксигенотерапія (кисень).
4. Венозний доступ (венфлон) + Інфузійні розчини (наповнення судинного русла).
5. При блюванні -> стабільне бокове положення.
6. При раптовій зупинці кровообігу -> СЛР (BLS).

Джерело: 4.3.2

🫀 4.3.3. Напад стенокардії

Симптоми:

Тиснення, стискання, важкість за грудиною (не колючий біль!)

Іррадіація: Ліве плече, нижня щелепа, ліва рука, шия, епігастрій

Минає після відпочинку або прийому нітрогліцерину (через 1-3 хв)

🔎 Диференціальна діагностика (болі НЕ пов'язані зі стенокардією):

Гострий, колючий біль, що посилюється на вдиху.
Біль на обмеженій ділянці над верхівкою серця.
Біль, що провокується зміною положення тіла або натисканням на грудну клітку.
Постійний біль (триває годинами) або дуже короткий (кілька секунд).

🚑 Алгоритм дій

Перервати процедуру.
Нітрогліцерин (Nitromint): 1 доза (0,4 мг) під язик.
Якщо біль не вщухає: повторювати кожні 5 хвилин (максимум 3 дози сумарно).
Відсутність покращення після 3 доз -> Викликати Швидку (ЕМД).
Положення: Сидяче (через ризик ортостатичної гіпотензії після нітрогліцерину).

⚠️ Перевірте: чи пацієнт сам уже не прийняв препарат раніше (ризик передозування).

Джерело: 4.3.3

🚨 4.3.4. Гострий інфаркт міокарда

Золотий стандарт: Високочутливі тропоніни (hs-cTn). cTnT > 0,014 нг/мл. cTnI > 0,04 нг/мл.

Біль при стенокардії vs Біль при інфаркті

Ознака	Стенокардія	Інфаркт серця
Тривалість	Коротка (кілька хвилин)	> 20 хвилин
Реакція на нітрати	Минає	НЕ минає
Характер	Тиснення, важкість	Дуже сильний, пекучий, "наростаючий"
Супутні симптоми	Задишка, неспокій	Страх смерті, рясний піт, блювання

Алгоритм дій: "Золота година". Викликати Швидку негайно (час < 5 хв). Дати нітрати (як при стенокардії). Положення сидяче. При зупинці кровообігу -> СЛР.

Джерело: 4.3.4

💔 4.3.5. Раптова зупинка кровообігу

Визначення: Припинення механічної активності серця. Прогноз: З кожною хвилиною шанси на виживання падають на 10%.

Причини РЗК:

Свіжий інфаркт, гостра ішемія, кардіоміопатії, вади клапанів.

Фібриляція шлуночків, шлуночкова тахікардія без пульсу, асистолія.

Тампонада серця, тромбоемболія легеневих артерій.

Гіповолемія, гіпоксемія, гіпоглікемія.

Ацидоз, гіперкаліємія/гіпокаліємія, гіпотермія.

Токсемія, напружений пневмоторакс, отруєння, травма.

Ознаки: Втрата свідомості, відсутність пульсу, апное або агональне дихання (gasping - "рибяче дихання").

🚑 Порядок дій (Алгоритм)

1. Убезпечити пацієнта (не переносити на підлогу, розкласти крісло + підпора).
2. Викликати Швидку (ЕМД).
3. СЛР (BLS/ALS): Компресія грудної клітки + вдихи.
4. Оксигенотерапія, в/в доступ, рідини (повільна інфузія).

🩸 Дії при асистолії

Дефібриляція (AED) є НЕДІЄВОЮ.

💉 Адреналін: 1 мг в/в якомога швидше.
🔄 Повторювати через кожен другий цикл СЛР (кожні 3-5 хв).
Умова: асистолія має бути підтверджена апаратно (AED/ЕКГ).

Джерело: 4.3.5

⏲️ 4.3.6. Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія

Визначення: Ритм > 100/хв (напад: 140-250/хв), що виникає вище пучка Гіса. Симптоми: Серцебиття, поліурія (після ~15 хв нападу), біль у грудях, задишка.

🚑 Припинення нападу

Методи підвищення тонусу блукаючого нерва (вагусні проби): Проба Вальсальви, масаж каротидного синуса (обережно! ЗАБОРОНЕНО одночасно з двох сторін), занурення обличчя в холодну воду / лід на обличчя.
Фармакотерапія: Пропранолол (10-40 мг), Метопролол (25-100 мг), Магнію цитрат (600 мг).

Протипоказання до бета-блокаторів: Гіпотензія, астма, брадикардія, кардіогенний шок, ацидоз.

Джерело: 4.3.6

💣 ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS)

⚠️ Категорично не можна

Ніколи не масуйте каротидний синус з обох сторін одночасно.
Не давайте нітрогліцерин при низькому тиску (гіпотонії).
Не дефібрилюйте (AED) при асистолії.

🧨 Дистрактори

Положення при інфаркті: Сидяче (не лежаче!).
Тренделенбург: Тільки при рефлекторному зомлінні.

💎 Порада для іспиту

Різниця Інфаркт vs Стенокардія: Час >20 хв і немає реакції на нітро.
Доза Адреналіну (Асистолія): 1 мг кожні 3-5 хв.
Агональне дихання = негайна СЛР!