2. Polski

MODUŁ 2

Hematologia, Niewydolność Wątroby i Nerek

🎯

MASTER GOAL: Opanowanie zasad postępowania z pacjentem z niewydolnością wątroby, skazami krwotocznymi oraz przewlekłą chorobą nerek.

🩸7. Postępowanie z pacjentem z niewydolnością wątroby

🩸 Rola Wątroby w Hemostazie

Miejsce Syntezy: Wątroba syntetyzuje prawie wszystkie czynniki krzepnięcia, inhibitory krzepnięcia i białka fibrynolityczne.

Wyjątki: Czynnik III (Tromboplastyna tkankowa) i Czynnik von Willebranda (vWF).

Niedobór Witaminy K: Występuje w większości postaci niewydolności wątroby. Witamina K jest niezbędna do wytwarzania czynników II, VII, IX, X.

Zaburzenia Krzepnięcia: Trombocytopenia i zaburzenia krzepnięcia osoczowego (INR ≥ 1.5).

Tabela 4.14. Charakterystyka wybranych czynników układu krzepnięcia (pełna)

Nomenklatura międzynarodowa	Nazwa czynnika	Miejsce syntezy	Rola w procesie krzepnięcia
Czynnik I	Fibrynogen (Fibrinogen)	Wątroba	Prekursor fibryny – agregacja płytek krwi i tworzenie skrzepu fibrynowego
Czynnik II	Protrombina (Prothrombin)	Wątroba, przy współudziale witaminy K	Proenzym – pod wpływem protrombinazy przekształcana jest w nierozpuszczalną trombinę (IIa). Utrzymany na powierzchni płytek krwi przez kompleks protrombinowy (Ca2+, czynnik Va i Xa)
Czynnik III	Tromboplastyna tkankowa (Tissue factor - TF)	Komórki mózgowia, płuc, łożyska, mięśni gładkich i naczyń. W stanie zapalnym komórki śródbłonka oraz monocyty	Kofaktor dla czynnika VIIa w obecności fosfolipidu na powierzchni pobudzonych komórek śródbłonka
Czynnik IV	Jony wapnia (Ca2+)	–	Czynnik niezbędny do aktywacji zymogenów
Czynnik V	Proakcelereryna, czynnik chwiejny, ac-globulina	Wątroba	Kofaktor w reakcji aktywacji protrombiny przez czynnik Xa
Czynnik VI	Akcelereryna, aktywny czynnik V	Wątroba	Aktywny czynnik Va
Czynnik VII	Prokonwertyna, czynnik stabilny	Wątroba, przy współudziale witaminy K	Proenzym – inicjuje proces krzepnięcia z czynnikiem tkankowym (TF)
Czynnik VIII	Globulina antyhemofilowa A, globulina przeciwkrwawiączkowa, czynnik przeciwhemofilowy A (AHG)	Wątroba	Kofaktor w reakcji aktywacji czynnika X przez czynnik IXa
Czynnik von Willebranda	Czynnik von Willebranda (vWF)	Megakariocyty, komórki śródbłonka i płytki krwi	Kofaktor – wiąże czynnik VIII, pośredniczy w adhezji trombocytów
Czynnik IX	Czynnik Christmasa – globulina antyhemofilowa B (PTC)	Wątroba, przy współudziale witaminy K	Proenzym – tworzy kompleks do proteazy serynowej
Czynnik X	Czynnik Stuarta i Prowera	Wątroba, przy współudziale witaminy K	Proenzym – tworzy kompleks protrombinazy z czynnikiem V
Czynnik XI	Czynnik Rosenthal (Plasma thromboplastin antecedent - PTA)	Wątroba	Proenzym – postać zymogenu enzymu kaskady krzepnięcia krwi
Czynnik XII	Czynnik Hagemana, czynnik kontaktu	Wątroba	Proenzym – powoduje fibrynolizę, tj. przejście plazminogenu w plazminę a także przejście prekalikreiny w kalikreinę
Czynnik XIII	Transglutaminaza osoczowa i komórkowa, czynnik stabilizujący fibrynę, czynnik Laki-Loranda, czynnik stabilizujący fibrynę (FXIII)	Wątroba	Proenzym – stabilizuje fibryny
Prekalikreina	Czynnik Fletchera	Wątroba	Proenzym – aktywuje czynnik XII i prekalikreinę; rozpada się na HMWK (High-Molecular Weight Kininogen)
HMWK	Czynnik Fitzgerald, kininogen wielkocząsteczkowy	Wątroba	Kofaktor – wspiera wzajemną aktywację czynnika XII, czynnika XI i prekalikreiny
Białko S	Białko S	Wątroba, przy współudziale witaminy K	Kofaktor – naturalny antykoagulant, zapobiega powstawaniu zakrzepów
Białko C	Białko C	Wątroba, przy współudziale witaminy K	Kofaktor – hamuje proces krzepnięcia krwi
Białko Z	Białko Z	Wątroba, przy współudziale witaminy K	Kofaktor – pośredniczy w adhezji trombiny do fosfolipidów i stymuluje degradację czynnika X

Źródło: Tabela 4.14.

💎 Postępowanie Okołozabiegowe w Niewydolności Wątroby

Stopień Uszkodzenia	Postępowanie
Łagodne	Nie wymagają wcześniejszej diagnostyki. Kwalifikacja do leczenia.
Zaawansowane	Wymagana pełna morfologia krwi i badanie układu krzepnięcia.
Wydłużony PT (o 3–6 sek. powyżej normy)	Włączyć witaminę K: 10–30 mg p.o./dobę przez 3–5 dni przed zabiegiem.
⚠️ Istotne odchylenia/INR ≥ 1.5	Konsultacja hepatologiczna. Możliwa konieczność zabiegu w warunkach szpitalnych (preparaty krwiopochodne: osocze świeżo mrożone, KKP, koncentrat kompleksu protrombiny, desmopresyna).

Źródło: 4.2.1.7

🩸8. Postępowanie z pacjentem ze skazami krwotocznymi

Skazy Krwotoczne Naczyniowe

Przyczyna: Osłabienie ściany naczyniowej (np. wrodzona naczyniakowatość krwotoczna - Rendu-Osler-Weber, zespół Schönleina-Henoch, plamica posteroidowa, szkorbut).

Objaw: Plamica (purpura) w postaci petocji (<2 mm) lub siniaków (>1 cm), często mylona z małopłytkowością.

🩻 Diagnostyka (💎): Diaskopia (test blednięcia): Ucisk wywołuje tylko częściowe zblednięcie (w przeciwieństwie do rumienia/teleangiektazji, gdzie występuje całkowite zblednięcie).

💊 Leczenie Okołozabiegowe

Etamsylat (Cyclonamine): 1 kaps. 500 mg na 1h przed zabiegiem, następnie 1 kaps. 500 mg co 4–6h (dopóki ryzyko krwawienia).

⚠️ Dzieci (<12 r.ż.): Cyclonamine nie jest przeznaczony do stosowania.

Rendu-Osler-Weber (PAVM): Wymagana osłona antybiotykowa (ryzyko ropnia mózgu do 20%).

Miejscowa Kontrola: Ucisk, środki hemostatyczne, szycie.

Skazy Krwotoczne Płytkowe

Norma Płytek: 150 000–400 000/mm³.

Małopłytkowość (Trombocytopenia <150 000/mm³):

Łagodna: 50 000–150 000/mm³
Umiarkowana: 30 000–50 000/mm³
Ciężka: < 30 000/mm³

⚠️ Krytyczne Ryzyko: < 10 000/mm³ (spontaniczne, zagrażające życiu), < 5 000/mm³ (bezpośrednie zagrożenie życia).

Wpływ Leków (⚠️): ASA, NLPZ, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwzakrzepowe upośledzają funkcje płytek.

Tabela 4.15. Zalecana minimalna liczba płytek krwi w procedurach chirurgicznych

Rodzaj Procedury Chirurgicznej	Zalecana Minimalna Liczba Płytek (/mm³)
Znieczulenie nasiękowe	>30 000
Prosta ekstrakcja zęba	>30 000
Znieczulenie przewodowe	>50 000
Trudna/długotrwała ekstrakcja, mnogie/operacyjne usunięcie zęba	>50 000
Zabiegi o małym ryzyku krwawienia	>50 000
Zabiegi o pośrednim ryzyku krwawienia	>80 000
Zabiegi o dużym ryzyku krwawienia	>100 000

💊 Leczenie Okołozabiegowe (Trombocytopenia)

Łagodna Trombocytopenia (>30 G/l): Zabieg bezpieczny w osłonie kwasu traneksamowego (Exacyl).

Dawka Exacyl (Dorośli): 1.0 g co 8 godzin p.o./i.v.
Dawka Exacyl (Dzieci): 20 mg/kg m.c./dobę w dawkach podzielonych co 6–8 godzin.

⚠️ Przetoczenie KKP Wymagane w przypadku:

Ekstrakcji mnogich/operacyjnych (cel: >50 G/l).
Dużych zabiegów chirurgicznych (cel: >80 G/l).

Inne Leki: Desmopresyna (0.3 µg/kg m.c. i.v./s.c. lub 300 µg donosowo - Dorośli), Eltrombopag (zwiększa płytki po 1–2 tyg.).

Skazy Krwotoczne Osoczowe (Hemofilia A, B, C; Choroba von Willebranda)

Tabela 4.16. Klasyfikacja hemofilii A oraz B w zależności od stężenia czynników krzepnięcia

Stopień ciężkości hemofilii	Stężenie czynnika VIII lub IX (% normy)	Jednostki międzynarodowe	Objawy
Hemofilia łagodna	5–40%	0.05–0.40 IU/ml (5–40 IU/dl)	Nadmierne krwawienia po ekstrakcjach zębów Nadmierne krwawienia po zabiegach chirurgicznych Nadmierne krwawienia po urazach Bardzo rzadko samoistne krwawienia do stawów i mięśni
Hemofilia umiarkowana	1–5%	0.01–0.05 IU/ml (1–5 IU/dl)	Nadmierne krwawienia po ekstrakcjach zębów Nadmierne krwawienia po zabiegach chirurgicznych Nadmierne krwawienia po urazach Krwawienia do stawów i mięśni po niewielkich urazach Rzadko samoistne krwawienia do stawów i mięśni
Hemofilia ciężka	<1%	< 0.01 IU/ml (< 1 IU/dl)	Nadmierne krwawienia po ekstrakcjach zębów Nadmierne krwawienia po zabiegach chirurgicznych Samoistne krwawienia do stawów i mięśni

Źródło: Tabela 4.16.

Tabela 4.17. Docelowe aktywności czynnika krzepnięcia VIII i IX w osoczu pacjentów z hemofilią

Wskazanie	Hemofilia A		Hemofilia B
Wskazanie	Wymagane stężenie czynnika VIII w osoczu	Czas leczenia	Wymagane stężenie czynnika IX w osoczu	Czas leczenia
Krwawienia z nosa i dziąseł	40–60% normy	1–2 dni, jeżeli efekt jest zbyt słaby, należy zwiększyć dawkę i przedłużyć czas leczenia	40–60% normy	1–2 dni, jeżeli efekt jest zbyt słaby, należy zwiększyć dawkę i przedłużyć czas leczenia
Wylewy krwi do dna jamy ustnej i/lub szyi	Początkowo: 80–100% normy. Następnie: 50% normy	1–7 dni. Następnie: 8–14 dni lub dłużej + wtórna profilaktyka	Początkowo: 60–80% normy. Następnie: 30% normy	1–7 dni. Następnie: 8–14 dni lub dłużej + wtórna profilaktyka
Głębokie zranienia	50% normy	5–7 dni	40% normy	5–7 dni
Usuwanie zębów	50% normy	Jednorazowo przed pojedynczą ekstrakcją. W przypadku ekstrakcji chirurgicznych czas leczenia jest wydłużany.	40% normy	Jednorazowo przed pojedynczą ekstrakcją. W przypadku ekstrakcji chirurgicznych czas leczenia jest wydłużany.
⚠️ Ważne Zasady Leczenia Wspomagającego (Hemofilia): Od dnia ekstrakcji przez kolejne 7–10 dni należy podawać lek antyfibrynolityczny, np. kwas traneksamowy w dawce około 10–20 mg/kg m.c. (zwykle 1.0 g) co 8 godz., z podaniem pierwszej dawki 2–0.5 godz. przed zabiegiem (przeciwwskazane w przypadku występowania krwiomoczu ze względu na ryzyko obturacji dróg moczowych przez powstające skrzepy).
Małe zabiegi chirurgiczne	Przed zabiegiem: 50–80% normy. Po zabiegu: 30–60% normy (przez 1–5 dni, w zależności od rodzaju zabiegu)	Łącznie 2–6 dni	Przed zabiegiem: 50–80% normy. Po zabiegu: 30–60% normy (przez 1–5 dni, w zależności od rodzaju zabiegu)	Łącznie 2–6 dni
Duże operacje chirurgiczne	Przed operacją: 80–100% normy. Po operacji: 1–3 dni: 60–80% normy; 4–6 dni: 40–60% normy; 7–14 dni: 30–50% normy	Łącznie 15 dni	Przed operacją: 60–80% normy. Po operacji: 1–3 dni: 40–60% normy; 4–6 dni: 30–50% normy; 7–14 dni: 20–40% normy	Łącznie 15 dni

Tabela 4.18. Zasady Stosowania Leków Przeciwbólowych u Pacjentów z Hemofilią

Wybór	Lek/Dawkowanie
Pierwszy	Paracetamol 500–1000 mg/dawkę, maksymalnie 4–6 razy na dobę (stosować, jeżeli brak efektu → kolejny krok).
Drugi	Inhibitory COX-2 (np. celekoksyb, meloksykam, nimesulid) (⚠️ Nie są wskazane u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek i nadciśnieniem). Paracetamol + kodeina: 10–20 mg/dawkę, maksymalnie 3–4 razy na dobę. Paracetamol + tramadol: 50–100 mg/dawkę, maksymalnie 3–4 razy na dobę.
Trzeci	Morfina o powolnym uwalnianiu: dawka początkowa 20 mg co 12 godz. (w razie konieczności). Morfina szybko działająca: 10 mg, nie częściej niż co 6 godz. (Jeżeli preparat szybko działający stosowany jest więcej niż 4 razy dziennie, należy zwiększyć dawkę morfiny o wolnym uwalnianiu).
⚠️ Absolute No-Go	Kwas acetylosalicylowy, indometacyna, fenylobutazon oraz inne NLPZ (działanie przeciwzakrzepowe przez hamowanie płytek).

Choroba von Willebranda (vWD)

Najczęstsza wrodzona skaza osoczowa.

Patogeneza: Ilościowy/jakościowy defekt czynnika vWF (Chr. 12). Skaza o charakterze mieszanym płytkowo-osoczowym (upośledzenie adhezji płytek + niedobór czynnika VIII).

Objawy: Nawracające krwotoki z nosa/dziąseł, łatwe siniaczenie, przedłużone krwawienia (typ 3 - poważne).

Tabela 4.20. Charakterystyka Typów vWD (Pełna)

Typ	Częstość występowania	Stężenie czynnika vWF	Aktywność czynnika VIII (Factor VIII - F.VIII)	Nasilenie objawów skazy
1	75%	10–40% normy (niewielki niedobór)	W normie lub 10–40% normy	Łagodne do umiarkowanego
2 (ze wszystkimi podtypami, tj. 2A, 2B, 2M, 2N)	20–25%	Prawidłowe lub nieznacznie zmniejszone, występuje zaburzenie funkcji czynnika w wyniku syntezy patologicznego białka: osłabienie adhezji płytek krwi małopłytkowość osłabienie zdolności wiązania czynnika VIII przez czynnik vWF	Mała lub prawidłowa	Zmienne, zwykle umiarkowane
3	3%	Bardzo niskie lub całkowity brak	Mała <5 IU/dl lub nieoznaczalna < 0.1 IU/dl	Znaczne – występują poważne krwawienia

Tabela 4.19. Skala stopnia nasilenia krwawienia w chorobie von Willebranda u pacjentów dorosłych

Źródło krwawienia	0 (Brak/Łagodne)	1 (Obecne/Przedłużone)	2 (Średnio Intensywne)	3 (Intensywne)
Krwawienia z nosa	Brak/Łagodne	Obecne/przedłużone	Średnio intensywne, wymaga tamponady i/lub przegrzania krwawiących naczyń	Intensywne, wymaga przetoczeń i/lub terapii substytucyjnej
Krwawienia z niewielkich ran	Brak/Łagodne	Obecne/przedłużone	Średnio intensywne, wymaga konsultacji lekarskiej	Intensywne, wymaga hemostazy chirurgicznej
Krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej	Brak/Łagodne	Obecne/przedłużone	Średnio intensywne, wymaga konsultacji lekarskiej i zastosowania środków hemostazy miejscowej	Intensywne, wymaga hemostazy chirurgicznej i/lub przetoczeń
Krwawienia po usunięciu zęba	Brak/Łagodne	Obecne/przedłużone	Średnio intensywne, wymaga konsultacji lekarskiej i zastosowania: szycia chirurgicznego, środków hemostazy miejscowej, tamponady	Intensywne, wymaga przetoczeń
Krwawienia po zabiegach chirurgicznych	Brak/Łagodne	Obecne/przedłużone	Średnio intensywne, wymaga konsultacji lekarskiej i zaopatrzenia chirurgicznego lub reoperacji	Intensywne, wymaga przetoczeń

💊 Tabela 4.21. Postępowanie z pacjentem z vWD w procedurach chirurgicznych (Tabela rozszerzona)

Sytuacja kliniczna	Dawka czynnika VIII lub czynnika vWD	Częstość wstrzyknięć	Pożądana aktywność czynnika VIII i czynnika vWD w osoczu biorcy
Mały zabieg operacyjny	Około 40 IU/kg m.c.	Bolus przed zabiegiem, następnie co 12–48 godz. Do zagojenia rany (zwykle 3–7 dni)	Najmniejsza aktywność w ciągu doby > 30 IU/dl
Mniejsze krwawienie	25 IU/kg m.c.	W razie potrzeby	> 30 IU/dl do zatrzymania krwawienia
Usuwanie zęba	Około 30 IU/kg m.c.	Tylko jeden bolus bezpośrednio przed zabiegiem*	Przez 12 godz. po ekstrakcji należy utrzymywać > 50 IU/dl
*Dodatkowo kwas traneksamowy przez 7–14 dni w dawce dla dorosłych 3 razy 1.0 g/24 godz.

💊 Leczenie Okołozabiegowe (Podsumowanie)

Leki z Wyboru: Desmopresyna (zwiększa vWD i F.VIII), kwas traneksamowy, koncentraty czynnika vWD.

Źródło: 4.2.1.8 & 4.2.1.9, Tabela 4.21 cd.

📉10. Postępowanie z pacjentem z przewlekłą niewydolnością nerek

Definicja: Uszkodzenie/zmniejszenie liczby czynnych nefronów utrzymujące się > 3 miesięcy.

Epidemiologia (📉): 18% populacji polskiej ma czynność nerek poniżej normy; co drugi pacjent ≥ 75 r.ż. obciążony PChN.

🩻 Diagnostyka (💎): Podstawowe badanie przesiewowe: eGFR (szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej).
Norma: ≥ 90 ml/min/1.73 m².

Tabela 4.26. Stopnie Zaawansowania PChN (eGFR/Albuminuria)

Kategoria eGFR	Funkcja nerek / Stadium PNN	Wartość eGFR (ml/min/1.73 m²)	Ryzyko (A1)	Ryzyko (A2)	Ryzyko (A3)
G1	Normalna lub wysoka	≥ 90	Niskie	Umiarkowane	Wysokie
G2	Lekko zmniejszona	60–89	Niskie	Umiarkowane	Wysokie
G3a	Lekko do umiarkowanie zmniejszona	45–59	Umiarkowane	Wysokie	Bardzo Wysokie
G3b	Umiarkowanie do poważnie zmniejszona	30–44	Wysokie	Bardzo Wysokie	Bardzo Wysokie
G4	Poważnie zmniejszona	15–29	Bardzo Wysokie	Bardzo Wysokie	Bardzo Wysokie
G5	Mocznica – PNN schyłkowa (leczenie dializami)	< 15	Bardzo Wysokie	Bardzo Wysokie	Bardzo Wysokie

💎 Kwalifikacja i Postępowanie

Konsultacja Nefrologiczna: Wymagana, gdy GFR ≤ 60 ml/min.

⚠️ Leki Nefrotoksyczne: NLPZ (Ibuprofen, Naproksen, Diklofenak), antybiotyki aminoglikozydowe, wankomycyna – unikać!
NLPZ (szczególnie): Mają silne działanie nefrotoksyczne, prowadzą do znacznego pogorszenia funkcji nerek.

Nawodnienie: Utrzymanie nawodnienia (ok. 2 litry niegazowanej wody dziennie).

Leki (GFR > 50 ml/min): Zazwyczaj brak konieczności modyfikacji dawki.

Leki (GFR < 50 ml/min): Bezwzględnie konieczna modyfikacja dawki (zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępu, lub oba).

Pacjenci Dializowani:

Profilaktyka Antybiotykowa: Zgodnie z konsultacją nefrologiczną, najczęściej po hemodializie.

Zabiegi: Planowane w dniach bez hemodializy.

Badania Krwi: W dniu dializy, krew pobrać przed podaniem heparyny.

Ciśnienie Krwi: Mierzyć na kończynie bez przetoki tętniczo-żylnej.

Znieczulenie: Bez lub o mniejszym stężeniu wazokonstryktorów.

💊 Tabela 4.27. Dawkowanie Wybranych Leków u Pacjentów z PChN (Skrócona)

Nazwa leku	Postać	GFR (ml/min)	Dawkowanie
Amoksycylina	Tabl. 1000 mg	10–30	500 mg co 12 godz.
		< 10	500 mg co 24 godz.
		Hemodializa	500 mg na dobę: 500 mg podczas + 500 mg po dializie
Klindamycyna	Tabl. 300 mg	10–30	150 mg co 8 godz. lub 300 mg co 12 godz.
		< 10	150 mg co 12 godz.
		Hemodializa	Nie usuwa klindamycyny z krwi. Brak konieczności dodatkowych dawek.
Doksycyklina	Kaps. 100 mg	< 10	50-100 mg co 24 godz.
Azytromycyna	Tabl.	< 10	Zalecana ostrożność (wzrost ekspozycji o 33%).
Trimetoprim	Tabl. 100 mg	≤ 15	Przeciwwskazany
Tramadol	Kaps. 50 mg (regularne)	< 30	50 mg nie częściej niż co 12 godz.
Acetaminofen (Paracetamol)	Tabl. 500 mg	< 10	500 mg co 8 godz. (dawka maksymalna)

Źródło: 4.2.1.10, Tabela 4.26

💣💣🔴 PUŁAPKI EGZAMINACYJNE (TRAPS) - MODUŁ 2

⚠️ Absolute No-Go (Krytyczne błędy kliniczne):

NLPZ i PChN: Bezwzględnie unikać NLPZ (Ibuprofen, Naproksen, Diklofenak) u pacjentów z GFR < 50 ml/min. Są silnie nefrotoksyczne.

Trimetoprim: Przeciwwskazany przy GFR ≤ 15 ml/min (PNN schyłkowa).

Kwas Traneksamowy: Nigdy nie podawać przy krwiomoczu u hemofilików (ryzyko obturacji dróg moczowych przez skrzepy).

NLPZ przy Hemofilii: Kwas acetylosalicylowy, indometacyna, fenylobutazon oraz inne NLPZ zabronione w terapii przeciwbólowej u pacjentów z hemofilią.

🧨 Dystraktory (Częste Pomyłki):

Dawkowanie Tramadolu w PChN: Limit to 50 mg nie częściej niż co 12 godz. przy GFR < 30 ml/min. Należy unikać preparatów o przedłużonym uwalnianiu.
Diaskopia: Różnicowanie plamicy (częściowe zblednięcie) od rumienia/teleangiektazji (całkowite zblednięcie).
Czynnik Krzepnięcia II, VII, IX, X: Syntetyzowane w wątrobie z udziałem witaminy K. Niedobór K jest częstym problemem w niewydolności wątroby.

💎 Gold Standard/Exam Certainty:

Leczenie przeciwbólowe w Hemofilii: Pierwszy wybór to Paracetamol.
Najczęściej występująca skaza osoczowa: Choroba von Willebranda.
Minimalne Wymaganie Płytek: Prosta ekstrakcja / znieczulenie nasiękowe to >30 000/mm³. Znieczulenie przewodowe/trudna ekstrakcja to >50 000/mm³.