Teoria(7.M12.)

Strona:	DentalNostrification
Kurs:	Chirurgia stomatologiczna Mansur
Książka:	Teoria(7.M12.)

Wydrukowane przez użytkownika:	Gość
Data:	piątek, 25 września 2026, 02:06

Spis treści

Українська
Polski
Російська

Українська

МОДУЛЬ 12

АКТИНОМІКОЗ

🎯

ГОЛОВНА МЕТА: Комплексне опанування діагностики, патоморфології та багатофазних схем лікування актиномікозу в щелепно-лицевій ділянці.

🦠ЕТІОЛОГІЯ ТА БІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Визначення: Специфічне запалення (гранулематозне), продуктивне. Утворює грануляційну тканину з характерною морфологічною реакцією тканин.

Патоморфоз: Явище набуття різноманітних форм під впливом лікування (утруднює діагностику).

🧬 Патогенні чинники та види

Actinomyces israeli (найчастіший)

A. meyeri

A. naeslundii

A. viscosus

A. odontolyticus

A. gerencseriae

Рідко: A. bovis, A. suis

Природа: Коменсал (сапрофіт). Природний резервуар: ротова порожнина (ясневі кишені, крипти мигдаликів, наліт, карієс, періодонтальні зміни), травний тракт, дихальні шляхи, жіноча репродуктивна система, рідше шкіра.

⚠️

Заразність: Не є інфекційним захворюванням. Хвора людина не становить загрози для оточуючих.

Джерело: 7.16.1

📉ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ТА СХИЛЬНІСТЬ

Вік: Найчастіше 20–50 років (пік у 4-5 десятилітті).

Стать: Чоловіки хворіють у 2–4 рази частіше.

Вхідні ворота інфекції: Мікро- або макротравми (видалення зубів, утруднене прорізування, переломи нижньої щелепи).

🛡️ Чинники, що сприяють патогенній трансформації:

• Ослаблення імунітету, недоїдання

• Цукровий діабет, цироз або гепатит

• Радіотерапія

• Неспецифічний запальний процес або новоутворення

🩻КЛІНІЧНІ ФОРМИ (Таблиця 7.4)

Форма актиномікозу	Детальний поділ
1. Шийно-лицева 30–90%	Актиномікотичний інфільтрат, Гнійна форма, Пухлиноподібна форма (Актиномікома)
2. Кісток щелеп 12%	Центральна, Периферична, Пухлиноподібна
3. Черевно-тазова 15–20%	Пов'язана, зокрема, з аспірацією або внутрішньоматковими спіралями
4. Легенево-грудна 10–15%	Первинна (аспірація) або Вторинна (шляхом проростання)
5. Генералізована 10%	Гематогенні метастази: мозок, легені, печінка
6. Дуже рідкісні	Мозкова (2%), перикардіальна, шкірна, очна, кісткова

Джерело: 7.16.1

🔍КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ШИЙНО-ЛИЦЕВОЇ ФОРМИ

🟦 Актиномікотичний інфільтрат

Плоский, твердий, «дошкоподібний» інфільтрат підшкірної клітковини та шкіри. Шкіра синюшного кольору, натягнута, зібрана в складки («актиномікотичні зморшки»).

💧 Гнійна форма

Множинні або розлогі абсцеси (симптом флуктуації).

💎 Друзи (актиномікотичні зерна)

Сірчано-жовті колонії (0,1–5 мм) у гнійному вмісті (видимі неозброєним оком).

Пухлиноподібна форма (Actinomycoma): Тверда пухлина, нерухома відносно основи, імітує новоутворення. Може обмежувати рухливість язика, утруднювати мовлення, жування та ковтання.

⚠️ Тризм (щелепостиск): Виникає, коли процес охоплює м'язи: жувальний, присередній крилоподібний, скроневий.

🦴АКТИНОМІКОЗ КІСТОК ЩЕЛЕП

Локалізація: Нижня щелепа (кут, гілка, підборіддя) у 4 рази частіше, ніж верхня щелепа (гірше кровопостачання та щільна кортикальна пластинка нижньої щелепи). Англосаксонський термін: Lumpy jaw.

📍 Центральна форма

Перехід зі щілини перелому або періодонтальних змін. Здуття кістки, нориці.

📍 Периферична форма

Проникнення з м'яких тканин до губчастої речовини через гаверсові канали. Надмірне підокісне кісткоутворення.

📍 Пухлиноподібна форма

Гранулематозні вузлики, що руйнують кістку. Рентген: вогнища остеолізу, схожі на кісти.

🔍ДІАГНОСТИКА ТА ПРОЦЕДУРИ

Матеріал: Гній, грануляції, зіскрібки, виділення з пункції.

Умови: Суворо анаеробні, доставка протягом 2 годин при температурі тіла.

Культивування (Посів): Середовище BD Brain Heart Infusion (BHI) Agar, темп. 30–37°C, тривалість 10–20 днів.

⚠️ Дистрактор: Посів мокротиння не має діагностичного значення (промінисті гриби є сапрофітами ротової порожнини).

💎 Золотий стандарт: Гістопатологічне дослідження

Феномен Сплендоре-Хепплі (Splendore-Hoeppli): радіально розташовані нитки з колбоподібними виростами, оточені еозинофільними відкладеннями.

Сучасність: MALDI-TOF MS (ідентифікація специфічних білків).

💊ЛІКУВАННЯ ТА ДОЗИ

🧪 Протокол антибіотикотерапії

ФАЗА I (Стаціонарна)

Пеніцилін G: 10–20 млн одиниць на добу внутрішньовенно протягом 6 тижнів.

ФАЗА II (Пероральна)

V-пеніцилін, амоксицилін, кліндаміцин, еритроміцин або доксициклін протягом 6–12 місяців.

Резистентність / Змішані інфекції: Амоксицилін з клавулановою кислотою, цефтріаксон або меропенем.

🔧 Допоміжна терапія

Фізіотерапія: Соллюкс, іонофорез (4% йодид калію), диметилсульфоксид + гідрокортизон + гідразид + йод (місцево).

Хірургія: Розріз та дренування абсцесів, кюретаж нориць, видалення секвестрів. Реконструкція кістки лише через рік після зникнення симптомів.

🚫

Протипоказання: Хірургічні втручання у фазі інфільтрації ("дошкоподібної щільності").

🧨ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS)

🛑 Absolute No-Go

Не виконуйте хірургічних втручань (крім дренування абсцесів) у фазі гострого актиномікотичного інфільтрату!

⚠️ Дистрактори: Актиномікотичні зерна (друзи) не є патогномонічними лише для актиномікозу (трапляються також при нокардіозі).

💎 High-Yield Pro-Tip: Для розвитку актиномікозу зазвичай необхідна присутність супутньої флори (змішана інфекція). Шанс на позитивний посів становить лише 7–50%.

Polski

MODUŁ 12

PROMIENICA

🎯

MASTER GOAL: Kompleksowe opanowanie diagnostyki, patomorfologii i wielofazowych schematów leczenia promienicy w obrębie twarzoczaszki.

🦠ETIOLOGIA I CHARAKTERYSTYKA BIOLOGICZNA

Definicja: Zapalenie swoiste (ziarninujące), wytwórcze. Tworzy ziarninę o charakterystycznym morfologicznym odczynie tkankowym.

Patomorfoza: Zjawisko przybrania zróżnicowanej postaci pod wpływem leczenia (utrudnia rozpoznanie).

🧬 Czynniki i Gatunki Patogenne

Actinomyces israeli (najczęstszy)

A. meyeri

A. naeslundii

A. viscosus

A. odontolyticus

A. gerencseriae

Rzadko: A. bovis, A. suis

Natura: Komensal (saprofit). Naturalny rezerwuar: jama ustna (kieszonki, krypty migdałków, płytka, próchnica, zmiany okołowierzchołkowe), przewód pokarmowy, drogi oddechowe, żeński układ rozrodczy, rzadko skóra.

⚠️

Zakaźność: Nie jest chorobą zakaźną. Osoba chora nie stanowi zagrożenia dla otoczenia.

Źródło: 7.16.1

📉EPIDEMIOLOGIA I PREDYSPOZYCJE

Wiek: Najczęściej 20–50 r.ż. (szczyt 4.–5. dekada).

Płeć: Mężczyźni chorują 2–4 razy częściej.

Wrota zakażenia: Mikro- lub makrourazy (ekstrakcje, utrudnione wyrzynanie, złamania żuchwy).

🛡️ Czynniki sprzyjające przemianie patogennej:

• Osłabienie odporności, niedożywienie

• Cukrzyca, marskość lub zapalenie wątroby

• Radioterapia

• Nieswoisty proces zapalny lub nowotwór

🩻POSTACI KLINICZNE (Tabela 7.4)

Postać promienicy	Podział szczegółowy
1. Szyjno-twarzowa 30–90%	Naciek promieniczy, Postać ropna, Postać guzowata (Promieniczak)
2. Kości szczęk 12%	Postać centralna, Obwodowa, Guzowata
3. Brzuszno-miednicza 15–20%	Związana m.in. z aspiracją lub wkładkami wewnątrzmacicznymi
4. Płucno-piersiowa 10–15%	Pierwotna (aspiracja) lub Wtórna (przez ciągłość)
5. Uogólniona 10%	Przerzuty krwionośne: mózg, płuca, wątroba
6. Bardzo rzadkie	Mózgowa (2%), osierdziowa, skórna, oczna, kostna

Źródło: 7.16.1

🔍CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA POSTACI SZYJNO-TWARZOWEJ

🟦 Naciek promieniczy

Płaski, twardy, „deskowaty” naciek tkanki podskórnej i skóry. Skóra barwy sinej, napięta, pozaciągana w bruzdy („zmarszczki promienicze”).

💧 Postać ropna

Mnogie lub rozległe ropnie (objaw chełbotania).

💎 Druzy (Ziarna promienicze)

Siarkowożółte kolonie (0,1–5 mm) w treści ropnej (widoczne gołym okiem).

Postać guzowata (Actinomycoma): Twardy guz, nieruchomy względem podłoża, imituje nowotwór. Może ograniczać ruchomość języka, utrudniać mowę, żucie i połykanie.

⚠️ Szczękościsk: Pojawia się, gdy proces obejmuje mięśnie: żwacz, skrzydłowy przyśrodkowy, skroniowy.

🦴PROMIENICA KOŚCI SZCZĘK

Lokalizacja: Żuchwa (kąt, gałąź, bródka) 4x częściej niż szczęka (gorsze unaczynienie i gęsta kość korowa żuchwy). Anglosaski termin: Lumpy jaw.

📍 Postać centralna

Przejście ze szczeliny złamania lub zmiany okołowierzchołkowej. Rozdęcie kości, przetoki.

📍 Postać obwodowa

Penetracja z tkanek miękkich do istoty gąbczastej kanałami Haversa. Nadmierne kostnienie odokostnowe.

📍 Postać guzowata

Guzki ziarninowe niszczące kość. RTG: ubytki osteolityczne jak torbiele.

🔍DIAGNOSTYKA I PROCEDURY

Materiał: Ropa, ziarnina, wyskrobiny, wydzielina z punkcji.

Warunki: Ściśle beztlenowe, dostarczenie w 2 godz. w temp. ciała.

Hodowla: Podłoże BD Brain Heart Infusion (BHI) Agar, temp. 30–37°C, czas 10–20 dni.

⚠️ Dystraktor: Posiew plwociny nie ma znaczenia diagnostycznego (promieniowce są saprofitami jamy ustnej).

💎 Złoty standard: Badanie histopatologiczne

Objaw Splendore-Hoeppli: promieniście ułożone nici z kolbowatymi wypustkami otoczone złogami eozynofilowymi.

Nowoczesność: MALDI-TOF MS (identyfikacja białek specyficznych).

💊LECZENIE I DAWKI

🧪 Protokół Antybiotykoterapii

FAZA I (Szpitalna)

Penicylina G: 10–20 mln jednostek/dobę IV przez 6 tygodni.

FAZA II (Doustna)

V-cylina, amoksycylina, klindamycyna, erytromycyna lub doksycyklina przez 6–12 miesięcy.

Oporność / Zakażenia mieszane: Amoksycylina z kwasem klawulanowym, ceftriakson lub meropenem.

🔧 Terapie Wspomagające

Fizykoterapia: Sollux, jonoforeza (4% jodek potasu), DMSO + hydrokortyzon + hydrazyd + jodyna (miejscowo).

Chirurgia: Nacięcie i drenaż ropni, łyżeczkowanie przetok, usuwanie martwaków. Rekonstrukcje kości dopiero rok po ustąpieniu objawów.

🚫

Przeciwwskazanie: Zabiegi chirurgiczne w fazie nacieku ("deskowatości").

🧨PUŁAPKI EGZAMINACYJNE (TRAPS)

🛑 Absolute No-Go

Nie wykonuj zabiegów chirurgicznych (poza drenażem ropni) w fazie ostrego nacieku promieniczego!

⚠️ Dystraktory: Ziarna promienicze (druzy) nie są patognomoniczne tylko dla promienicy (występują też w nokardiozie).

💎 High-Yield Pro-Tip: Do rozwoju promienicy potrzebna jest obecność flory towarzyszącej (zakażenie mieszane). Szansa na dodatni posiew to tylko 7–50%.

Російська

МОДУЛЬ 12

АКТИНОМИКОЗ

🎯

ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ: Комплексное освоение диагностики, патоморфологии и многофазных схем лечения актиномикоза в челюстно-лицевой области.

🦠ЭТИОЛОГИЯ И БИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Определение: Специфическое воспаление (гранулематозное), продуктивное. Образует грануляционную ткань с характерной морфологической реакцией тканей.

Патоморфоз: Явление приобретения различных форм под влиянием лечения (затрудняет диагностику).

🧬 Патогенные факторы и виды

Actinomyces israeli (самый частый)

A. meyeri

A. naeslundii

A. viscosus

A. odontolyticus

A. gerencseriae

Редко: A. bovis, A. suis

Природа: Комменсал (сапрофит). Естественный резервуар: ротовая полость (десневые карманы, крипты миндалин, налет, кариес, периодонтальные изменения), пищеварительный тракт, дыхательные пути, женская репродуктивная система, реже кожа.

⚠️

Заразность: Не является инфекционным заболеванием. Больной человек не представляет угрозы для окружающих.

Источник: 7.16.1

📉ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ

Возраст: Чаще всего 20–50 лет (пик в 4–5 десятилетии).

Пол: Мужчины болеют в 2–4 раза чаще.

Входные ворота инфекции: Микро- или макротравмы (удаление зубов, затрудненное прорезывание, переломы нижней челюсти).

🛡️ Факторы, способствующие патогенной трансформации:

• Ослабление иммунитета, недоедание

• Сахарный диабет, цирроз или гепатит

• Радиотерапия

• Неспецифический воспалительный процесс или новообразование

🩻КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ (Таблица 7.4)

Форма актиномикоза	Детальное деление
1. Шейно-лицевая 30–90%	Актиномикотический инфильтрат, Гнойная форма, Опухолевидная форма (Актиномикома)
2. Костей челюстей 12%	Центральная, Периферическая, Опухолевидная
3. Брюшно-тазовая 15–20%	Связана, в частности, с аспирацией или внутриматочными спиралями
4. Легочно-грудная 10–15%	Первичная (аспирация) или Вторичная (путем прорастания)
5. Генерализованная 10%	Гематогенные метастазы: мозг, легкие, печень
6. Очень редкие	Мозговая (2%), перикардиальная, кожная, глазная, костная

Источник: 7.16.1

🔍КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШЕЙНО-ЛИЦЕВОЙ ФОРМЫ

🟦 Актиномикотический инфильтрат

Плоский, твердый, «доскообразный» инфильтрат подкожной клетчатки и кожи. Кожа синюшного цвета, натянута, собрана в складки («актиномикотические морщины»).

💧 Гнойная форма

Множественные или разлитые абсцессы (симптом флуктуации).

💎 Друзы (актиномикотические зерна)

Серно-желтые колонии (0,1–5 мм) в гнойном содержимом (видимы невооруженным глазом).

Опухолевидная форма (Actinomycoma): Твердая опухоль, неподвижная относительно основания, имитирует новообразование. Может ограничивать подвижность языка, затруднять речь, жевание и глотание.

⚠️ Тризм (сведение челюстей): Возникает, когда процесс охватывает мышцы: жевательную, медиальную крыловидную, височную.

🦴АКТИНОМИКОЗ КОСТЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Локализация: Нижняя челюсть (угол, ветвь, подбородок) в 4 раза чаще, чем верхняя челюсть (из-за худшего кровоснабжения и плотной кортикальной пластинки нижней челюсти). Англосаксонский термин: Lumpy jaw.

📍 Центральная форма

Переход из щели перелома или периодонтальных изменений. Вздутие кости, свищи.

📍 Периферическая форма

Проникновение из мягких тканей в губчатое вещество через гаверсовы каналы. Избыточное подостальное костеобразование.

📍 Опухолевидная форма

Гранулематозные узелки, разрушающие кость. Рентген: очаги остеолиза, похожие на кисты.

🔍ДИАГНОСТИКА И ПРОЦЕДУРЫ

Материал: Гной, грануляции, соскобы, отделяемое из пункции.

Условия: Строго анаэробные, доставка в течение 2 часов при температуре тела.

Культивирование (Посев): Среда BD Brain Heart Infusion (BHI) Agar, темп. 30–37°C, длительность 10–20 дней.

⚠️ Дистрактор: Посев мокроты не имеет диагностического значения (лучистые грибки являются сапрофитами ротовой полости).

💎 Золотой стандарт: Гистопатологическое исследование

Феномен Сплендоре-Хеппли (Splendore-Hoeppli): радиально расположенные нити с колбовидными выростами, окруженные эозинофильными отложениями.

Современность: MALDI-TOF MS (идентификация специфических белков).

💊ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗИРОВКИ

🧪 Протокол антибиотикотерапии

ФАЗА I (Стационарная)

Пенициллин G: 10–20 млн единиц в сутки внутривенно в течение 6 недель.

ФАЗА II (Пероральная)

V-пенициллин, амоксициллин, клиндамицин, эритромицин или доксициклин в течение 6–12 месяцев.

Резистентность / Смешанные инфекции: Амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон или меропенем.

🔧 Вспомогательная терапия

Физиотерапия: Соллюкс, ионофорез (4% йодид калия), диметилсульфоксид + гидрокортизон + гидразид + йод (местно).

Хирургия: Разрез и дренирование абсцессов, кюретаж свищей, удаление секвестров. Реконструкция кости только через год после исчезновения симптомов.

🚫

Противопоказание: Хирургические вмешательства в фазе инфильтрации ("доскообразной плотности").

🧨ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЛОВУШКИ (TRAPS)

🛑 Absolute No-Go

Не проводите хирургических вмешательств (кроме дренирования абсцессов) в фазе острого актиномикотического инфильтрата!

⚠️ Дистракторы: Актиномикотические зерна (друзы) не являются патогномоничными только для актиномикоза (встречаются также при нокардиозе).

💎 High-Yield Pro-Tip: Для развития актиномикоза обычно необходимо присутствие сопутствующей флоры (смешанная инфекция). Шанс на положительный посев составляет всего 7–50%.