Drukuj książkęDrukuj książkę

Teoria(4.2.M1.)

Strona: DentalNostrification
Kurs: Chirurgia stomatologiczna Mansur
Książka: Teoria(4.2.M1.)
Wydrukowane przez użytkownika: Gość
Data: sobota, 26 września 2026, 03:42

Spis treści

Українська

МОДУЛЬ 1

Кардіологічна кваліфікація та антикоагуляція

🎯

ГОЛОВНА МЕТА: Підготовка пацієнтів із супутніми загальними захворюваннями до видалення зубів або інших хірургічних втручань у ротовій порожнині в амбулаторних умовах.

🦠1. Тактика ведення пацієнта з кардіологічним обтяженням (ІЕ)

Інфекційний ендокардит (ІЕ) є серйозним ускладненням бактеріємії після хірургічних втручань у ротовій порожнині, що супроводжується високою смертністю.

🩸 Патогенез ІЕ

Бактеріальна етіологія (90%)
Стафілококи (40% - S. aureus, S. epidermidis, коагулазонегативні), Стрептококи (40% - Streptococcus viridans).
Інші 10%
Ентерококи, грамнегативні бактерії, Corynebacterium diphtheriae.
<1%
Гриби, хламідії, рикетсії, мікоплазми.
Локалізація
Клапани, шлуночки, передсердя, ендотелій великих судин (наприклад, коарктація аорти), сторонні тіла в серці (електроди, латки).

💎 Групи найвищого ризику ІЕ (Абсолютні показання до профілактики)

Пацієнти після перенесеного ІЕ (дуже високий ризик повторного зараження).
Пацієнти після заміни клапана на штучний або реконструктивної операції з використанням штучного матеріалу.
Набута вада клапана серця (наприклад, аортальний стеноз).
До 6 місяців після заміни клапана на біологічний.
Після неповної корекції вади серця (штучний матеріал) або до 6 місяців після повної корекції вродженої вади серця (хірургічна/черезшкірна).
Паліативне лікування через стійкі резидуальні дефекти синіх вроджених вад серця.
Вади клапанів у трансплантованому серці.

⚠️ Абсолютне протипоказання для амбулаторного лікування

Пацієнти після транскатетерної імплантації аортального клапана на стенті (TAVI) - у них не слід виконувати жодних стоматологічних хірургічних втручань в амбулаторних умовах через високий ризик періопераційних ускладнень.

Процедури, що вимагають антибіотикопрофілактики (у пацієнтів з груп високого ризику)

Всі процедури на слизовій оболонці, яснах, пародонті.
Видалення зубів (незалежно від методу).
Ендодонтичні хірургічні втручання.
Розкриття абсцесів, цистотомії, цистектомії.
Встановлення зубних імплантатів.
Видалення сторонніх тіл/обробка ран м'яких тканин.
Лікування/стабілізація вивихів зубів.

Процедури, що НЕ вимагають антибіотикопрофілактики

Місцева анестезія.
Зняття швів у ротовій порожнині.
Пацієнти з імплантованими системами стимуляції серця.
Пацієнти з вадами клапанів власного серця (без інших факторів високого ризику).

💊 Перелік антибіотиків для профілактики ІЕ (Таблиця 4.2)

Антибіотик Пацієнти без алергії на пеніцилін/ампіцилін Дорослі (Доза) Дорослі (Шлях) Діти до 40 кг (Доза) Діти до 40 кг (Шлях)
Амоксицилін Так 2 г i.v. або p.o. 50 мг/кг p.o. або i.v.
Ампіцилін Так 2 г i.v. або p.o. 50 мг/кг p.o. або i.v.
Цефалексин Так 2 г i.v. 50 мг/кг i.v.
Цефазолін Так 1 г i.v. 50 мг/кг i.v.
Цефтріаксон Так 1 г i.v. 50 мг/кг i.v.
Кліндаміцин Ні (Алергія) 600 мг i.v. або p.o. 20 мг/кг p.o. або i.v.
Азитроміцин Ні (Алергія) 500 мг p.o. 15 мг/кг p.o.
Правило: Одноразове введення за 30–60 хвилин до процедури (перорально або внутрішньовенно).

źródło: 4.2.1.1

🫀2. Тактика ведення пацієнта з ішемічною хворобою серця

🩸 Патофізіологія

  • ▪️ Ішемічна хвороба серця (ІХС) — це сукупність симптомів, що виникають внаслідок ураження коронарних артерій (найчастіше атеросклеротичного), що призводить до обструкції.
  • ▪️ Наслідок: Порушення балансу між потребою міокарда в кисні та його постачанням (зниження коронарного резерву), що призводить до angina pectoris або infarctus myocardii.
  • ▪️ Періопераційний ризик залежить від тяжкості ІХС.

🩻 Кваліфікація на основі анамнезу (Золотий стандарт)

Оцінка Ризику Клінічний Стан Пацієнта Періопераційна Тактика
Низький / Плановий Під постійним наглядом кардіолога, регулярні огляди, регулярний прийом ліків. Добра працездатність (може йти швидким кроком, піднятися на 2-й поверх, виконувати важчу домашню роботу). GO Процедура може бути виконана планово, без необхідності консультації спеціаліста.
Середній / Відстрочка Нерегулярний прийом ліків, нерегулярні огляди / не пам'ятає, коли був у лікаря. STOP Направити на консультацію до спеціаліста. Відкласти процедуру до отримання письмового висновку.
Високий / Відстрочка Занепокоєння, раптова поява дискомфорту в грудях під час огляду. STOP Направити на консультацію до спеціаліста. Відкласти процедуру.
⚠️ Критичний Симптоми нестабільної стенокардії. ALERT Термінове направлення до кардіологічної клініки або відділення невідкладної допомоги.

źródło: 4.2.1.2

📉3. Тактика ведення пацієнта з серцевою недостатністю

Визначення: Клінічний синдром суб'єктивних симптомів (задишка, набряки, втомлюваність) та об'єктивних ознак (хрипи, підвищений тиск у яремних венах), спричинений структурними/функціональними порушеннями серця.

Епідеміологія (📉): Єдине серцево-судинне захворювання, частота якого зростає, особливо у віці >60 років. У Польщі виявляється у 53% пацієнтів >65 років, з яких 39% - це класи NYHA III та IV.

🩸 Типи та симптоми серцевої недостатності

Гостра
Симптоми з'являються раптово і швидко наростають. Стан безпосередньої загрози життю.
Хронічна
Симптоми зберігаються щонайменше місяць (стабільна, погіршується, некомпенсована/декомпенсована).
Застійна
Симптоми перевантаження рідиною (застій крові): задишка (застій у легеневому кровообігу), набряки кінцівок, розширення яремних вен, збільшення печінки.
Суб'єктивні симптоми (Найважливіші) Об'єктивні симптоми
Задишка (у спокої є найбільш характерною) Периферичні набряки (кінцівки, крижова ділянка, мошонка)
Хронічна втома, знижена переносимість навантажень Хрипи над легенями
Ортопное (задишка в положенні лежачи) Підвищений тиск у яремних венах, гепатоюгулярний рефлюкс
Пароксизмальна нічна задишка (через 2-3 год сну) Третій тон серця, серцевий шум
Бендопное (задишка при нахилі) Тахікардія, нерегулярний пульс, тахіпное

🩻 Класифікація NYHA (Таблиця 4.3)

Клас Обмеження активності фізичної Симптоми
I Без обмежень Відсутність задишки, втоми, серцебиття при звичайній активності.
II Незначне обмеження Без скарг у спокої; звичайна активність викликає втому, серцебиття, задишку.
III Значне обмеження Без скарг у спокої; активність менша за звичайну викликає втому, задишку, серцебиття.
IV Практично повне обмеження Суб'єктивні симптоми виникають у спокої; будь-яка найменша активність посилює скарги.

💎 Кваліфікація до процедури

NYHA I–II: Можливе амбулаторне втручання після попередньої кардіологічної оцінки.
NYHA III–IV: Показане втручання в умовах стаціонару (госпіталізація).
⚠️ Декомпенсована недостатність: Хірургічні втручання можуть виконуватися лише за життєвими показаннями в умовах стаціонару.

źródło: 4.2.1.3

💊4. Тактика ведення пацієнта на антитромботичній терапії

🩸 Показання до антитромботичної терапії

Фібриляція передсердь, Венозна тромбоемболія (ТГВ, ТЕЛА), ГКС, штучні клапани/судинні протези, коронарні стенти, профілактика рестенозу, тромби в порожнинах серця, ТІА/ішемічний інсульт, деякі пухлини, хіміотерапія, тривала іммобілізація.

🩻 HAS-BLED(Таблиця 4.4)

Англійське визначення Символ Фактори ризику Клінічна характеристика Бали
Hypertension H Артеріальна гіпертензія Систолічний тиск ≥ 160 мм рт. ст. (погано контрольований) 1
Abnormal A Ненормальна функція нирок Діаліз, стан після трансплантації нирки або креатинін > 200 мкмоль/л 1
  A Ненормальна функція печінки Цироз, білірубін > 2x ВМН або АСТ/АЛТ/ЛФ ≥ 3x ВМН 1
Stroke S Інсульт Перенесений ішемічний або геморагічний інсульт 1
Bleeding B Схильність до кровотеч Кровотечі в анамнезі, перенесена серйозна кровотеча або діатез/анемія 1
Labile INR L Лабільний МНВ (тільки АВК) МНВ поза терапевтичним діапазоном > 40% часу 1
Elderly E Літній вік Вік > 65 років 1
Drugs and alcohol D Ліки Прийом антитромбоцитарних препаратів або НПЗП 1
  D Алкоголь Зловживання алкоголем (≥ 8 одиниць/тиждень) 1
Інтерпретація: Результат 0–2 = Низький ризик кровотечі. Результат ≥ 3 = Високий ризик кровотечі.

💊 Антитромботичні препарати та час дії після відміни (Таблиця 4.5)

Клас антитромботичних препаратів Антитромботичні препарати (препарати, шляхи введення) Час дії антикоагулянту після відміни препарату
Препарати антитромбоцитарні (антиагрегаційні) (Запобігають формуванню тромбу шляхом гальмування адгезії та агрегації тромбоцитів) Ацетилсаліцилова кислота - АСК (Acard, Anacard, Cardiovita, Polocard, Proficar, Aspirin Protect, p.o.) 7-10 днів
  Цілостазол (Cilostazol, Cilozek, Decliosal, Noclaud, Stepcil, p.o.) 2 дні
Тієнопіридини (Інгібітори рецептора P2Y12) Клопідогрель (Clopidogrel Accord, Plavix, Pegorel, Plavocorin, Vixam, Trombex, p.o.) 5-7 днів
  Прасугрель (Efient, Bewim, p.o.) 5-7 днів
  Тікагрелор (Brilique, p.o.) 3-5 днів
  Тиклопідин (Aclotin, Ifapidin, Apocloidin, Iclopid, Tyklopidyna Anpharm, p.o.) 10-14 днів
Інгібітори GP IIb/IIIa (застосування виключно в умовах стаціонару) Абциксимаб (ReoPro, i.v.) 24 години
  Ептіфібатид (Integrilin, i.v.) 4 години
Препарати протизгортальні (антикоагулянти) (Запобігають згортанню на різних етапах каскаду згортання крові шляхом гальмування активності плазмових факторів згортання крові. Поділяються на чотири основні групи: 1) Антагоністи вітаміну К (Vitamin K Antagonists, VKA) 2) Ліки, що опосередковано гальмують активність тромбіну 3) Ліки, що безпосередньо гальмують активність тромбіну 4) Ліки, що безпосередньо гальмують активність фактора згортання Xa) Антагоністи вітаміну K (Варфарин (Warfin, p.o.)) 5 днів
Антагоністи вітаміну K (Аценокумарол (Acenokumarol WZF, Sintrom, Syncumar, p.o.)) 2-4 дні
Гепарин нефракціонований (НФГ) (Heparinum WZF, i.v./s.c.) i.v. 2-6 годин, s.c. 12-24 години
Гепарини низькомолекулярні (НМГ) (Еноксапарин (Clexane, Neoparin, s.c.)) 24 години
Гепарини низькомолекулярні (НМГ) (Далтепарин (Fragmin, s.c.)) 24 години
Гепарини низькомолекулярні (НМГ) (Надропарин (Fraxiparine, i.v./s.c., Fraxodi, s.c.)) 24 години
Гепарини низькомолекулярні (НМГ) (Беміпарин (Zibor, s.c.)) 24 години
Інгібітор фактора Xa (Фондапаринукс (Arixtra, s.c./i.v.)) 36-48 годин
Безпосередній інгібітор тромбіну (Дабігатран (Pradaxa, p.o.)) 1-6 днів залежно від кліренсу креатиніну
Безпосередній інгібітор фактора Xa (Ривароксабан (Xarelto, p.o.)) 1-4 дні залежно від кліренсу креатиніну
Безпосередній інгібітор фактора Xa (Едоксабан (Lixiana, Roteas, p.o.)) залежить від рівня кліренсу креатиніну
Безпосередній інгібітор фактора Xa (Апіксабан (Eliquis, p.o.)) 1-4 дні залежно від кліренсу креатиніну

źródło: 4.2.1.4

🩻 Ризик кровотечі залежно від процедури (Таблиця 4.6)

Низький
Інфільтраційна анестезія, зондування, проста екстракція одного зуба, безклаптева імплантація, лазерне видалення дрібних утворень.
Середній
Провідникова анестезія, під'ясенний скейлінг, пластика вуздечок, ендодонтична хірургія, хірургічна екстракція, пластика альвеолярного відростка, пластика ороантрального сполучення, сегментарна імплантація, закритий синус-ліфтинг, біопсії.
Високий
Великі пародонтологічні втручання (аутогенні трансплантати), поглиблення присінка, відкрита біопсія кістки, ревізія пазухи, операція Калдвелла-Люка, відкритий синус-ліфтинг, одночасна імплантація >4 імплантатів у клаптевій техніці.

💎 Загальна тактика та пастки

  • Монотерапія АСК (💎): Пацієнти, які лікуються лише АСК, не повинні переривати його прийом у періопераційному періоді. Ризик повторного Інфаркту/Інсульту значно зростає через близько 10 днів після відміни.
  • Відміна АСК (⚠️): Можлива на 7-10 днів лише при хірургічних втручаннях у пацієнтів з низьким ризиком серцево-судинних ускладнень.
  • Малі процедури (Низький ризик кровотечі): Пацієнт не вимагає переривання/модифікації лікування, навіть при DAPT (АСК + Клопідогрель). Прогноз у випадку постекстракційної кровотечі кращий, ніж прогноз у випадку інсульту/інфаркту після переривання лікування.
  • Анестезія (💎): Рекомендована інфільтраційна. Провідникова анестезія пов'язана з вищим ризиком гематоми. Використовувати голки малого діаметра, повільне введення, епінефрин у нижчій концентрації.
  • Час процедури: Планувати на початку тижня (ризик найбільшої кровотечі до 3 днів після процедури).

🩻 CHA₂DS₂-VASc(Таблиця 4.7)

Символ Англійське визначення Фактори ризику Бали
C Congestive heart failure Застійна серцева недостатність/дисфункція лівого шлуночка 1
H Hypertension Артеріальна гіпертензія (у спокої ≥ 140/90 або лікування) 1
A₂ Age Век ≥ 75 років 2
D Diabetes mellitus Цукровий діабет (натще ≥ 125 мг/дл або лікування) 1
S₂ Stroke Інсульт мозку, ТІА або тромбоемболічний інцидент у минулому 2
V Vascular disease Судинне захворювання (інфаркт, захв. перифер. артерій, атеросклеротична бляшка в аорті) 1
A Age Вік: 65-74 роки 1
Sc Sex category Жіноча стать 1
Інтерпретація ризику інсульту (ФП):
  • Чоловіки 0 / Жінки 1: Малий ризик (річний бл. 0,5%).
  • Чоловіки 1 / Жінки 2: Помірний ризик (1,3-2%).
  • Чоловіки ≥ 2 / Жінки ≥ 3: Великий ризик.

💎 Принципи періопераційного ведення (АВК) (Таблиця 4.8)

Ризик кровотечі (Процедура) Ризик Повклікань ЗТЗ Цільове МНВ (Переддень/День) Періопераційна Тактика
Низький або Середній Низький МНВ < 3.0 Продовження терапії АВК (без відміни).
Високий Низький 1.5 < МНВ < 1.9 Відміна АВК (Аценокумарол 3-4 дні, Варфарин 5-6 днів). Повернення до терапії найпізніше в 1-шу добу після процедури. Макс. безпечна перерва = 7 днів.
Низький або Середній Середній МНВ < 3.0 Продовження терапії АВК (без відміни).
Високий Середній 1.5 < МНВ < 1.9 Відміна АВК (Аценокумарол 3-4 дні, Варфарин 5-6 днів). Повернення до терапії найпізніше в 1-шу добу після процедури. Макс. безпечна перерва = 7 днів.
Низький або Середній Високий МНВ < 3.0 Континуація терапії АВК (без відміни).
Високий Високий МНВ < 2.0 Включення мостової терапії (НМГ/НФГ).

🩻 Ризик повклікань тромбоемболічних (Таблиця 4.9)

Фактори ризику Низький Середній Високий
Фібриляція передсердь (ФП) CHA₂DS₂-VASc 0-1 бал CHA₂DS₂-VASc 2-3 бали CHA₂DS₂-VASc 4-9 балів, Інсульт/ТІА за останні 3 місяці
Венозна тромбоемболія (ВТЕ) 1 епізод ВТЕ > 12 місяців тому Епізод ВТЕ 3-12 місяців тому, Рецидивуюча ВТЕ, Онкологічне захворювання за останні 6 місяців Епізод ВТЕ за останні 3 місяці
Механічний клапан серця Двостулковий аортальний без ФП Двостулковий аортальний з ФП або ≥ 1 бал за CHA₂DS₂-VASc Кожен протез мітрального клапана, Старий тип аортального клапана, Інсульт/ТІА за останні 6 місяців

💊 Мостова терапія гепаринами (Bridging Therapy)

⚠️ Обмеження: Мостова терапія обмежується втручаннями з високим ризиком значної кровотечі у пацієнтів з високим тромбоемболічним ризиком. Гепарини погіршують згортання, але не захищають від інфаркту/інсульту так передбачувано, як антитромбоцитарні препарати.
Хімічна назва Торгова назва Терапевтична доза Профілактична доза
Гепарин нефракціонований (НФГ) Heparinum WZF Під контролем АЧТЧ кожні 12 год. п/ш або в/в 5000 ОД кожні 12 год. п/ш
Еноксапарин (НМГ) Clexane, Neoparin 1 мг/кг м.т./12 год. п/ш АБО 1,5 мг/кг м.т./24 год. п/ш 40 мг кожні 12-24 год. п/ш
Надропарин (НМГ) Fraxiparine, Fraxodi 85 МО/кг м.т./12 год. п/ш АБО 170 МО/кг м.т./24 год. п/ш 3800 МО кожні 24 год. п/ш
Далтепарин (НМГ) Fragmin 100 МО/кг м.т./12 год. п/ш АБО 200 МО/кг м.т./24 год. п/ш 5000 МО кожні 24 год. п/ш

💎 Схема мостової терапії (ACCP) (Таблиця 4.11)

Періопераційний період Антикоагуляція Варфарином Антикоагуляція Аценокумаролом
5 днів до операції Контроль МНВ + Відміна Варфарину Континуація лікування аценокумаролом
4 дні до операції Контроль МНВ + Включення низькомолекулярного гепарину п/ш у терапевтичній дозі Континуація лікування аценокумаролом
3 дні до операції Контроль МНВ + Продовження введення низькомолекулярного гепарину Контроль МНВ + Відміна аценокумаролу
2 дні до операції Контроль МНВ + Продовження введення низькомолекулярного гепарину. Якщо значення МНВ > 2.0, слід продовжити лікування на наступний день або ввести перорально 1-2 мг вітаміну К (час зниження значення МНВ може суттєво подовжитися у пацієнтів похилого віку та/або пацієнтів зі значенням МНВ, що перевищує терапевтичний діапазон) Контроль МНВ + Включення низькомолекулярного гепарину п/ш у терапевтичній дозі. Якщо значення МНВ > 2.0, слід продовжити лікування на наступний день або ввести перорально 1-2 мг вітаміну К (час зниження значення МНВ може суттєво подовжитися у пацієнтів похилого віку та/або пацієнтів зі значенням МНВ, що перевищує терапевтичний діапазон)
1 день до операції Контроль МНВ + Остання лікувальна доза НМГ (вранці або ввечері профілактична)
  • - якщо препарат вводиться 2 рази на добу, слід ввести останню лікувальну дозу вранці
  • - якщо препарат вводиться 1 раз на добу, слід ввести вранці ½ останньої терапевтичної дози
  • - якщо пацієнт приймав профілактичні дози, остання доза гепарину повинна бути введена ввечері напередодні операції
 Контроль МНВ + Остання лікувальна доза НМГ (вранці або ввечері профілактична)
  • - якщо препарат вводиться 2 рази на добу, слід ввести останню лікувальну дозу вранці
  • - якщо препарат вводиться 1 раз на добу, слід ввести вранці ½ останньої терапевтичної дози
  • - якщо пацієнт приймав профілактичні дози, остання доза гепарину повинна бути введена ввечері напередодні операції
ХІРУРГІЧНЕ ВТРУЧАННЯ  
Найраніше через 12-24 год. після операції Контроль МНВ + повернення до передопераційної пероральної антикоагуляції - час включення ліків залежить від місцевого гемостазу та обсягу хірургічного втручання
Стандартно через 24 год. після операції Контроль МНВ + продовження пероральних антикоагулянтів + перша терапевтична доза низькомолекулярного гепарину
Увага! При високому ризику кровотечі включення першої дози гепарину може вимагати введення профілактичної дози або відкладення введення терапевтичної дози до 48-72 год. після операції.
2 день після операції Контроль МНВ + продовження пероральних антикоагулянтів + продовження введення низькомолекулярного гепарину
3 день після операції Контроль МНВ + продовження пероральних антикоагулянтів + продовження введення низькомолекулярного гепарину
4 день після операції Контроль МНВ + продовження пероральних антикоагулянтів + остання доза низькомолекулярного гепарину
5 день після операції Контроль МНВ + продовження пероральних антикоагулянтів + відміна низькомолекулярного гепарину, якщо значення МНВ утримується в терапевтичному діапазоні ≥ 2 дні

źródło: 4.2.1.4

Термінова операція (⚠️): При показаннях до мостової терапії необхідна госпіталізація. Нормалізація МНВ за кілька годин після переливання свіжозамороженої плазми (15 мл/кг м.т. - 4-5 одиниць) або концентрату факторів протромбінового комплексу + віт. К 2.5-5 мг p.o. або в/в. Саме лише введення 5 мг віт. К в/в знижує МНВ < 1.3 лише через 48 год.

💊 Час відміни НОАК (Таблиця 4.12)

Кліренс Креатиніну (мл/хв) Ривароксабан (Xarelto) Апіксабан (Eliquis) Дабігатран (Pradaxa)
Ризик кровотечі низький/проміжний Ризик кровотечі високий Ризик кровотечі низький/проміжний Ризик кровотечі високий Ризик кровотечі низький/проміжний Ризик кровотечі високий
< 30 ≥ 24 год. ≥ 48 год. ≥ 24 год. ≥ 48 год. ≥ 48 год. ≥ 96 год.
30-50 ≥ 24 год. ≥ 48 год. ≥ 24 год. ≥ 48 год. ≥ 48 год. ≥ 96 год.
50-80 ≥ 24 год. ≥ 48 год. ≥ 24 год. ≥ 48 год. ≥ 36 год. ≥ 72 год.
> 80 ≥ 24 год. ≥ 48 год. ≥ 24 год. ≥ 48 год. ≥ 24 год. ≥ 48 год.

źródło: 4.2.1.4

🚨5. Тактика ведення пацієнта після інфаркту міокарда та/або ангіопластики
Тип інциденту/процедури Час відстрочки планової процедури Антитромбоцитарні препарати Профілактика ІЕ
Інфаркт міокарда До 6 місяців - не виконувати планові процедури. DAPT (Подвійне антитромбоцитарне лікування) - слід завершити. Відсутні показання кардіологічні.
⚠️ Термінова процедура після інфаркту До 4 тижнів - тільки в умовах стаціонару.    
Балонна ангіопластика Після 14 днів.    
Стандартний стент (BMS) Після 3 місяців (мінімум). Не відміняти DAPT протягом 6 тижнів. Пожиттєва терапія одним антитромбоцитарним препаратом (не відміняти).  
Стент з лікувальним покриттям (DES) Після 12 місяців (мінімум). Не відміняти DAPT протягом 6 місяців. Пожиттєва терапія одним антитромбоцитарним препаратом (не відміняти).  

źródło: 4.2.1.5

⏲️6. Тактика ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією

🩻 Класифікація артеріальної гіпертензії (ESH/ESC 2018) (Таблиця 4.13)

Категорія Артеріального Тиску Систолічний тиск Діастолічний тиск
Оптимальний < 120 мм рт. ст. < 80 мм рт. ст.
Нормальний 120–129 мм рт. ст. 80–84 мм рт. ст.
Високий нормальний 130–139 мм рт. ст. 85–89 мм рт. ст.
Гіпертензія 1. ступеня 140–159 мм рт. ст. 90–99 мм рт. ст.
Гіпертензія 2. ступеня 160–179 мм рт. ст. 100–109 мм рт. ст.
Гіпертензія 3. ступеня ≥ 180 мм рт. ст. ≥ 110 мм рт. ст.
Ізольована систолічна ≥ 140 мм рт. ст. < 90 мм рт. ст.

💎 Кваліфікація

Лікована та добре контрольована гіпертензія: Не є протипоказанням до амбулаторного втручання.
⚠️ Перенесення процедури: Артеріальний тиск вище 180/110 мм рт. ст. Направлення до лікуючого лікаря.

💊 Премедикація та тактика

  • ▪️ Премедикація: Діазепам 5–10 мг перед сном (за день до) + 2–5 мг за 1–2 год до процедури (можлива при емоційних підйомах тиску).
  • ▪️ Попередження (⚠️): Після премедикації пацієнт не може керувати автомобілем і повинен бути під опікою супроводжуючої особи.
  • ▪️ Рекомендації:
    - Планування процедур у ранкові години.
    - Повільна вертикалізація (запобігання ортостатичній гіпотонії).
    - Контроль тиску після процедури.
    - Спостереження мінімум 30 хвилин у випадку високого артеріального тиску.

źródło: 4.2.1.6

💣💣🔴 ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 1

⚠️ Absolute No-Go (Критичні клінічні помилки)

  • TAVI (Транскатетерна імплантація аортального клапана): Абсолютна заборона виконання будь-яких стоматологічних хірургічних втручань в амбулаторних умовах.
  • Відміна АСК у монотерапії: Відміна АСК (за винятком малого ризику ССЗ) є критичною помилкою; прогноз після інсульту/інфаркту гірший, ніж після постекстракційної кровотечі.
  • Термінова процедура після інфаркту (до 4 тижнів): Може бути виконана тільки в умовах стаціонару.

🧨 Дистрактори (Часті помилки)

  • NYHA vs. Кваліфікація: NYHA III та IV автоматично кваліфікують пацієнта до процедури в умовах стаціонару, не амбулаторно (за винятком NYHA I-II).
  • АВК (Варфарин/Аценокумарол) vs. НОАК: Час відміни АВК вимірюється в днях (Варфарин 5-6 днів, Аценокумарол 3-4 дні), а НОАК залежить від кліренсу креатиніну (ClCr), але є коротшим (24-48 год).
  • Протези серця: Пацієнт з протезованим клапаном вимагає профілактики ІЕ, але пацієнт з кардіостимулятором/стимулятором не вимагає.

💎 Золотий стандарт/Екзаменаційна впевненість

  • Кваліфікація ІХС (CAD) (Стабільна стенокардія): Якщо пацієнт добре контрольований і має добру фізичну працездатність (може піднятися на 2-й поверх), планову процедуру можна виконати без консультації кардіолога.
  • Профілактика ІЕ (Доза): Одноразова доза за 30-60 хвилин до процедури.
  • Анестезія при антикоагуляції: Рекомендована інфільтраційна замість провідникової.

Polski

MODUŁ 1

Kwalifikacja Kardiologiczna i Antykoagulacja

🎯

MASTER GOAL: Przygotowanie pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi do ekstrakcji zębów lub innych interwencji chirurgicznych w jamie ustnej w warunkach ambulatoryjnych.

🦠1. Taktyka postępowania z pacjentem z obciążeniem kardiologicznym

Infekcyjne Zapalenie Wsierdzia (IZW) jest poważnym powikłaniem bakteriemii po zabiegach chirurgicznych w jamie ustnej, wiążącym się z wysoką śmiertelnością.

🩸 Patogeneza IZW

Etiologia bakteryjna (90%)
Grzyby (40% - S. aureus, S. epidermidis, koagulazoujemne), Streptokoki (40% - Streptococcus viridans).
<1%
Grzyby, chlamydie, riketsje, mykoplazmy.
Lokalizacja
Zastawki, komory, przedsionki, śródbłonek dużych naczyń (np. koarktacja aorty), ciała obce w sercu (elektrody, łaty).

💎 Bezwzględne wskazania do profilaktyki

Pacjenci po przebytym IZW (bardzo wysokie ryzyko ponownego zakażenia).
Pacjenci po wymianie zastawki na sztuczną lub operacji rekonstrukcyjnej z użyciem materiału sztucznego.
Nabyta wada zastawkowa serca (np. stenoza aortalna).
Do 6 miesięcy po wymianie zastawki na biologiczną.
Po niepełnej korekcji wady serca (sztuczny materiał) lub do 6 miesięcy po pełnej korekcji wrodzonej wady serca (chirurgicznej/przezskórnej).
Leczenie paliatywne z powodu utrzymujących się resztkowych ubytków siniczych wrodzonych wad serca.
Wady zastawek w sercu przeszczepionym.

⚠️ Bezwzględne Przeciwwskazanie dla Leczenia Ambulatoryjnego

Pacjenci po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej na stencie (TAVI) - u nich nie należy wykonywać żadnych stomatologicznych interwencji chirurgicznych w warunkach ambulatoryjnych ze względu na wysokie ryzyko powikłań okołooperacyjnych.

Procedury, które wymagają Antybiotykoprofilaktyki (u pacjentów z grup wysokiego ryzyka)

Wszelkie procedury na błonie śluzowej, dziąsłach, przyzębiu.
Ekstrakcje zębów (niezależnie od metody).
Interwencje chirurgiczne endodontyczne.
Odsłonięcie ropni, cystotomie, cystektomie.
Wszczepianie implantów zębowych.
Usuwanie ciał obcych/zaopatrywanie ran tkanek miękkich.
Leczenie/stabilizacja zwichnięć zębów.

Procedury, które NIE wymagają Antybiotykoprofilaktyki

Usunięcie szwów w jamie ustnej.
Pacjenci z wszczepionymi systemami stymulacji serca.
Pacjenci z wadami zastawek własnego serca (bez innych czynników wysokiego ryzyka).

💊 Lista Antybiotyków dla Profilaktyki (Tabela 4.2)

Antybiotyk Pacjenci bez alergii na penicylinę/ampicylinę Dorośli (Dawka) Dorośli (Droga) Dzieci do 40 kg (Dawka) Dzieci do 40 kg (Droga)
Amoksycylina Tak 2 g i.v. lub p.o. 50 mg/kg p.o. lub i.v.
Ampicylina Tak 2 g i.v. lub p.o. 50 mg/kg p.o. lub i.v.
Cefaleksyna Tak 2 g i.v. 50 mg/kg i.v.
Cefazolina Tak 1 g i.v. 50 mg/kg i.v.
Ceftriakson Tak 1 g i.v. 50 mg/kg i.v.
Klindamycyna Nie (Alergia) 600 mg i.v. lub p.o. 20 mg/kg p.o. lub i.v.
Azytromycyna Nie (Alergia) 500 mg p.o. 15 mg/kg p.o.
Zasada: Jednorazowe podanie na 30–60 minut przed procedurą (doustnie lub dożylnie).

źródło: 4.2.1.1

🫀2. Taktyka postępowania z pacjentem z chorobą wieńcową

🩸 Patofizjologia

  • ▪️ Choroba wieńcowa (ChW) — to zespół objawów wynikający z uszkodzenia tętnic wieńcowych (najczęściej miażdżycowego), prowadzący do obturacji.
  • ▪️ Skutek: Zaburzenie równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego podażą (obniżenie rezerwy wieńcowej), co prowadzi do angina pectoris lub infarctus myocardii.
  • ▪️ Ryzyko okołooperacyjne zależy od ciężkości ChW.

🩻 Kwalifikacja na podstawie wywiadu (Złoty standard)

Ocena Ryzyka Stan Kliniczny Pacjenta Taktyka Okołooperacyjna
Niski / Planowy Pod stałą opieką kardiologa, regularne kontrole, regularne przyjmowanie leków. Dobra wydolność (może iść szybkim krokiem, wejść na 2. piętro, wykonać cięższe prace domowe). GO Zabieg może być wykonany planowo, bez konieczności konsultacji specjalisty.
Średni / Odroczenie Nieregularne przyjmowanie leków, nieregularne kontrole / nie pamięta, kiedy był u lekarza. STOP Skierować na konsultację do specjalisty. Odroczyć zabieg do czasu otrzymania pisemnej opinii.
Wysoki / Odroczenie Niepokój, nagłe pojawienie się dyskomfortu w klatce piersiowej podczas wizyty. STOP Skierować na konsultację do specjalisty. Odroczyć zabieg.
⚠️ Krytyczny Objawy niestabilnej dławicy piersiowej. ALERT Pilne skierowanie do kliniki kardiologicznej lub izby przyjęć.

źródło: 4.2.1.2

📉3. Taktyka postępowania z pacjentem z niewydolnością serca

Definicja: Zespół kliniczny objawów podmiotowych (duszność, obrzęki, męczliwość) i przedmiotowych (trzeszczenia, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych) spowodowany strukturalnym/czynnościowym uszkodzeniem serca.

Epidemiologia (📉): Jedyna choroba sercowo-naczyniowa, której częstość rośnie, zwłaszcza w wieku >60 lat. W Polsce wykrywana u 53% pacjentów >65 r.ż., z czego 39% to klasy NYHA III i IV.

🩸 Typy i objawy Niewydolności Serca

Ostra
Objawy pojawiają się nagle i szybko narastają. Stan bezpośredniego zagrożenia życia.
Przewlekła
Objawy utrzymują się co najmniej miesiąc (stabilna, pogarszająca się, niewyrównana/zdekompensowana).
Zastoinowa
Objawy przeciążenia płynami (zastój krwi): duszność (zastój w krążeniu płucnym), obrzęki kończyn, poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby.
Objawy Podmiotowe (Najważniejsze) Objawy Przedmiotowe
Duszność (w spoczynku jest najbardziej charakterystyczna) Obrzęki obwodowe (kończyny, okolica krzyżowa, moszna)
Przewlekłe zmęczenie, obniżona tolerancja wysiłku Trzeszczenia nad polami płucnymi
Orthopnoe (duszność w pozycji leżącej) Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, refluks wątrobowo-szyjny
Napadowa duszność nocna (po 2-3 godz. snu) Trzeci ton serca, szmer sercowy
Bendopnoe (duszność przy pochyleniu) Tachykardia, nieregularne tętno, tachypnoe

🩻 Klasyfikacja NYHA (Tabela 4.3)

Klasa Ograniczenie Aktywności Fizycznej Objawy
I Bez ograniczeń Brak duszności, zmęczenia, kołatania serca przy zwykłej aktywności.
II Niewielkie ograniczenie Bez dolegliwości w spoczynku; zwykła aktywność wywołuje zmęczenie, kołatanie serca, duszność.
III Znaczne ograniczenie Bez dolegliwości w spoczynku; aktywność mniejsza niż zwykła wywołuje zmęczenie, duszność, kołatanie serca.
IV Praktycznie całkowite ograniczenie Dolegliwości podmiotowe występują w spoczynku; jakakolwiek najmniejsza aktywność nasila skargi.

💎 Kwalifikacja do Zabiegu

NYHA I–II: Możliwa interwencja ambulatoryjna po wcześniejszej ocenie kardiologicznej.
NYHA III–IV: Wskazana interwencja w warunkach szpitalnych (hospitalizacja).
⚠️ Niewydolność Zdekompensowana: Interwencje chirurgiczne mogą być wykonywane tylko ze wskazań życiowych w warunkach szpitalnych.

źródło: 4.2.1.3

💊4. Taktyka postępowania z pacjentem na terapii przeciwpłytkowej

🩸 Wskazania do Terapii Przeciwpłytkowej

Migotanie przedsionków, Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ, ZP), OZS, sztuczne zastawki/protezy naczyniowe, stenty wieńcowe, profilaktyka restenozy, skrzepliny w jamach serca, TIA/udar niedokrwienny, niektóre nowotwory, chemioterapia, długotrwałe unieruchomienie.

🩻 HAS-BLED (Tabela 4.4)

Angielskie Określenie Symbol Czynniki Ryzyka Charakterystyka Kliniczna Punkty
Hypertension H Nadciśnienie Tętnicze Ciśnienie skurczowe ≥ 160 mm Hg (źle kontrolowane) 1
Abnormal A Nieprawidłowa Funkcja Nerek Dializy, stan po przeszczepieniu nerki lub kreatynina > 200 µmol/l 1
  A Nieprawidłowa Funkcja Wątroby Marskość, bilirubina > 2x GGN lub AST/ALT/ALP ≥ 3x GGN 1
Stroke S Udar Przebyty udar niedokrwienny lub krwotoczny 1
Bleeding B Skłonność do Krwawień Krwawienia w wywiadzie, przebyty poważny krwotok lub skaza/anemia 1
Labile INR L Labilny INR (tylko AVK) INR poza zakresem terapeutycznym > 40% czasu 1
Elderly E Wiek Podeszły Wiek > 65 lat 1
Drugs and alcohol D Leki Przyjmowanie leków przeciwpłytkowych lub NLPZ 1
  D Alkohol Nadużywanie alkoholu (≥ 8 jednostek/tydzień) 1
Interpretacja: Wynik 0–2 = Niskie ryzyko krwawienia. Wynik ≥ 3 = Wysokie ryzyko krwawienia.

💊 Leki Przeciwpłytkowe a Czas Działania po Odstawieniu (Tabela 4.5)

Klasa Leków Przeciwpłytkowych Leki Przeciwpłytkowe (preparaty, drogi podania) Czas Działania Przeciwpłytkowego po Odstawieniu Leku
Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne) (Zapobiegają formowaniu się zakrzepu krwi poprzez hamowanie adhezji i agregacji płytek krwi) Kwas acetylosalicylowy - ASA (Acard, Anacard, Cardiovita, Polocard, Proficar, Aspirin Protect, p.o.) 7-10 dni
  Cilostazol (Cilostazol, Cilozek, Decliosal, Noclaud, Stepcil, p.o.) 2 dni
Tienopirydyny (Inhibitory receptora P2Y12) Klopidogrel (Clopidogrel Accord, Plavix, Pegorel, Plavocorin, Vixam, Trombex, p.o.) 5-7 dni
  Prasugrel (Efient, Bewim, p.o.) 5-7 dni
  Tikagrelor (Brilique, p.o.) 3-5 dni
  Tyklopidyna (Aclotin, Ifapidin, Apocloidin, Iclopid, Tyklopidyna Anpharm, p.o.) 10-14 dni
Inhibitory GP IIb/IIIa (stosowanie wyłącznie w warunkach szpitalnych) Abcyksymab (ReoPro, i.v.) 24 godziny
  Eptyfibatyd (Integrilin, i.v.) 4 godziny
Leki przeciwkrzepliwe (antykoagulanty) (Zapobiegają krzepnięciu na różnych etapach kaskady krzepnięcia krwi poprzez hamowanie aktywności osoczowych czynników krzepnięcia krwi. Występują w czterech głównych grupach: 1) Antagoniści witaminy K (Vitamin K Antagonists, VKA) 2) Leki pośrednio hamujące aktywność trombiny 3) Leki bezpośrednio hamujące aktywność trombiny 4) Leki bezpośrednio hamujące aktywność czynnika krzepnięcia Xa) Antagoniści witaminy K (Warfaryna (Warfin, p.o.)) 5 dni
Antagoniści witaminy K (Acenokumarol (Acenokumarol WZF, Sintrom, Syncumar, p.o.)) 2-4 dni
Heparyna niefrakcjonowana (HNF) (Heparinum WZF, i.v./s.c.) i.v. 2-6 godzin, s.c. 12-24 godziny
Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) (Enoksaparyna (Clexane, Neoparin, s.c.)) 24 godziny
Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) (Dalteparyna (Fragmin, s.c.)) 24 godziny
Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) (Nadroparyna (Fraxiparine, i.v./s.c., Fraxodi, s.c.)) 24 godziny
Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) (Bemiparyna (Zibor, s.c.)) 24 godziny
Inhibitor czynnika Xa (Fondaparynuks (Arixtra, s.c./i.v.)) 36-48 godzin
Bezpośredni inhibitor trombiny (Dabigatran (Pradaxa, p.o.)) 1-6 dni w zależności od klirensu kreatyniny
Bezpośredni inhibitor czynnika Xa (Rywaroksaban (Xarelto, p.o.)) 1-4 dni w zależności od klirensu kreatyniny
Bezpośredni inhibitor czynnika Xa (Edoksaban (Lixiana, Roteas, p.o.)) zależy od poziomu klirensu kreatyniny
Bezpośredni inhibitor czynnika Xa (Apiksaban (Eliquis, p.o.)) 1-4 dni w zależności od klirensu kreatyniny

źródło: 4.2.1.4

🩻 Ryzyko Krwawienia Zależne od Procedury (Tabela 4.6)

Niskie
Znieczulenie nasiękowe, zgłębnikowanie, prosta ekstrakcja pojedynczego zęba, bezzastawkowa implantacja, laserowe usuwanie drobnych zmian.
Średnie
Znieczulenie przewodowe, skaling poddziąsłowy, plastyka wędzidełek, chirurgia endodontyczna, ekstrakcja chirurgiczna, plastyka wyrostka zębodołowego, plastyka połączenia ustno-zatokowego, segmentowa implantacja, zamknięty sinus lift, biopsje.
Wysokie
Duże zabiegi periodontologiczne (autogenne przeszczepy), pogłębianie przedsionka, otwarta biopsja kości, rewizja zatoki, operacja Caldwell-Luca, otwarty sinus lift, jednoczasowa implantacja >4 implantów w technice płatowej.

💎 Ogólna Taktyka i Pułapki

  • Monoterapia ASA (💎): Pacjenci leczeni wyłącznie ASA nie powinni go przerywać w okresie okołooperacyjnym. Ryzyko ponownego Zawału/Udaru znacznie wzrasta po około 10 dniach od odstawienia.
  • Odstawienie ASA (⚠️): Możliwe na 7-10 dni tylko w przypadku zabiegów chirurgicznych u pacjentów z niskim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.
  • Małe Zabiegi (Niskie ryzyko krwawienia): Pacjent nie wymaga przerwania/modyfikacji leczenia, nawet przy DAPT (ASA + Klopidogrel). Rokowanie w przypadku krwawienia poekstrakcyjnego jest lepsze niż rokowanie w przypadku udaru/zawału po przerwaniu leczenia.
  • Ane­ste­zja (💎): Zale­cana na­się­ko­wa. Prze­wo­do­we znie­czu­le­nie wią­że się z więk­szym ry­zy­kiem po­wsta­nia krwia­ka. Sto­so­wać igły o ma­łej śred­ni­cy, po­wol­ne po­da­wa­nie, epi­ne­fry­na w niż­szym stę­że­niu.
  • Czas Zabiegu: Planować na początek tygodnia (ryzyko największego krwawienia do 3 dni po zabiegu).

🩻 CHA₂DS₂-VASc(Tabela 4.7)

Symbol Angielskie Określenie Czynniki Ryzyka Punkty
C Congestive heart failure Zastoinowa Niewydolność Serca/Dysfunkcja Lewej Komory 1
H Hypertension Nadciśnienie Tętnicze (w spoczynku ≥ 140/90 lub leczenie) 1
A₂ Age Wiek ≥ 75 lat 2
D Diabetes mellitus Cukrzyca (na czczo ≥ 125 mg/dl lub leczenie) 1
S₂ Stroke Udar mózgu, TIA lub incydent zakrzepowo-zatorowy w przeszłości 2
V Vascular disease Choroba Naczyniowa (zawał, chor. tętnic obwodowych, blaszka miażdżycowa w aorcie) 1
A Age Wiek: 65-74 lata 1
Sc Sex category Płeć żeńska 1
Interpretacja Ryzyka Udaru (MP):
  • Mężczyźni 0 / Kobiety 1: Małe Ryzyko (roczne ok. 0,5%).
  • Mężczyźni 1 / Kobiety 2: Umiarkowane Ryzyko (1,3-2%).
  • Mężczyźni ≥ 2 / Kobiety ≥ 3: Duże Ryzyko.

💎 Zasady Postępowania Okołooperacyjnego (AVK) (Tabela 4.8)

Ryzyko Krwawienia (Procedura) Ryzyko Powikłań Zatorowo-Zakrzepowych Docelowe INR (Przeddzień/Dzień) Taktyka Okołooperacyjna
Niskie lub Średnie Niskie INR < 3.0 Kontynuacja Terapii AVK (bez odstawienia).
Wysokie Niskie 1.5 < INR < 1.9 Odstawienie AVK (Acenokumarol 3-4 dni, Warfaryna 5-6 dni). Powrót do terapii najpóźniej w 1. dobie po zabiegu. Maks. bezpieczna przerwa = 7 dni.
Niskie lub Średnie Średnie INR < 3.0 Kontynuacja Terapii AVK (bez odstawienia).
Wysokie Średnie 1.5 < INR < 1.9 Odstawienie AVK (Acenokumarol 3-4 dni, Warfaryna 5-6 dni). Powrót do terapii najpóźniej w 1. dobie po zabiegu. Maks. bezpieczna przerwa = 7 dni.
Niskie lub Średnie Wysokie INR < 3.0 Kontynuacja Terapii AVK (bez odstawienia).
Wysokie Wysokie INR < 2.0 Włączenie Terapii Pomostowej (HNC/HNF).

🩻 Ryzyko Powikłań Zatorowo-Zakrzepowych (Tabela 4.9)

Czynniki Ryzyka Niskie Średnie Wysokie
Migotanie Przedsionków (MP) CHA₂DS₂-VASc 0-1 pkt CHA₂DS₂-VASc 2-3 pkt CHA₂DS₂-VASc 4-9 pkt, Udar/TIA w ciągu ostatnich 3 miesięcy
Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) 1 epizod ŻChZZ > 12 miesięcy temu Epizod ŻChZZ 3-12 miesięcy temu, Nawracająca ŻChZZ, Choroba Onkologiczna w ciągu ostatnich 6 miesięcy Epizod ŻChZZ w ciągu ostatnich 3 miesięcy
Mechaniczna Zastawka Serca Dwupłatkowa aortalna bez MP Dwupłatkowa aortalna z MP lub ≥ 1 pkt w CHA₂DS₂-VASc Każda proteza zastawki mitralnej, Stary typ zastawki aortalnej, Udar/TIA w ciągu ostatnich 6 miesięcy

💊 Terapia Pomostowa Heparynami (Bridging Therapy)

⚠️ Ograniczenia: Terapia pomostowa jest ograniczona do zabiegów o wysokim ryzyku istotnego krwawienia u pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym. Heparyny pogarszają krzepnięcie, ale nie chronią przed zawałem/udarem tak przewidywalnie jak leki przeciwpłytkowe.
Nazwa Chemiczna Nazwa Handlowa Dawka Lecznicza Dawka Profilaktyczna
Heparyna Niefrakcjonowana (HNF) Heparinum WZF Pod kontrolą APTT co 12 godz. s.c. lub i.v. 5000 j.m. co 12 godz. s.c.
Enoksaparyna (HNC) Clexane, Neoparin 1 mg/kg m.c./12 godz. s.c. LUB 1,5 mg/kg m.c./24 godz. s.c. 40 mg co 12-24 godz. s.c.
Nadroparyna (HNC) Fraxiparine, Fraxodi 85 j.m./kg m.c./12 godz. s.c. LUB 170 j.m./kg m.c./24 godz. s.c. 3800 j.m. co 24 godz. s.c.
Dalteparyna (HNC) Fragmin 100 j.m./kg m.c./12 godz. s.c. LUB 200 j.m./kg m.c./24 godz. s.c. 5000 j.m. co 24 godz. s.c.

💎 Schemat Terapii Pomostowej (ACCP) (Tabela 4.11)

Okres Okołooperacyjny Antykoagulacja Warfaryną Antykoagulacja Acenokumarolem
5 dni przed zabiegiem Kontrola INR + Odstawienie Warfaryny Kontynuacja leczenia acenokumarolem
4 dni przed zabiegiem Kontrola INR + Włączenie heparyny drobnocząsteczkowej s.c. w dawce terapeutycznej Kontynuacja leczenia acenokumarolem
3 dni przed zabiegiem Kontrola INR + Kontynuacja podawania heparyny drobnocząsteczkowej Kontrola INR + Odstawienie acenokumarolu
2 dni przed zabiegiem Kontrola INR + Kontynuacja podawania heparyny drobnocząsteczkowej. Jeżeli wartość INR > 2.0, należy wydłużyć postępowanie o kolejny dzień lub podać doustnie 1-2 mg witaminy K (czas obniżania wartości INR może ulec istotnemu wydłużeniu u pacjentów starszych i/lub pacjentów z wartością INR przekraczającą zakres terapeutyczny) Kontrola INR + Włączenie heparyny drobnocząsteczkowej s.c. w dawce terapeutycznej. Jeżeli wartość INR > 2.0, należy wydłużyć postępowanie o kolejny dzień lub podać doustnie 1-2 mg witaminy K (czas obniżania wartości INR może ulec istotnemu wydłużeniu u pacjentów starszych i/lub pacjentów z wartością INR przekraczającą zakres terapeutyczny)
1 dzień przed zabiegiem Kontrola INR + Ostatnia lecznicza dawka HNC (rano lub wieczorem profilaktyczna)
  • - gdy lek podawany jest 2 razy na dobę, należy podać rano ostatnią dawkę leczniczą
  • - gdy lek podawany jest 1 raz na dobę, należy podać rano ½ ostatniej dawki terapeutycznej
  • - gdy pacjent przyjmował dawki profilaktyczne, ostatnia dawka heparyny powinna zostać podana wieczorem w przeddzień zabiegu
 Kontrola INR + Ostatnia lecznicza dawka HNC (rano lub wieczorem profilaktyczna)
  • - gdy lek podawany jest 2 razy na dobę, należy podać rano ostatnią dawkę leczniczą
  • - gdy lek podawany jest 1 raz na dobę, należy podać rano ½ ostatniej dawki terapeutycznej
  • - gdy pacjent przyjmował dawki profilaktyczne, ostatnia dawka heparyny powinna zostać podana wieczorem w przeddzień zabiegu
ZABIEG CHIRURGICZNY  
Najwcześniej po 12-24 godz. od zabiegu Kontrola INR + powrót do przedzabiegowej doustnej antykoagulacji - czas włączenia leków w zależności od miejscowej hemostazy i zakresu zabiegu chirurgicznego
Standardowo po 24 godz. od zabiegu Kontrola INR + kontynuacja doustnych antykoagulantów + pierwsza dawka terapeutyczna heparyny drobnocząsteczkowej
Uwaga! Przy wysokim ryzyku krwotocznym włączenie pierwszej dawki heparyny może wymagać podania dawki profilaktycznej lub opóźnienia podania dawki terapeutycznej do 48-72 godz. po zabiegu.
2 dzień po zabiegu Kontrola INR + kontynuacja doustnych antykoagulantów + kontynuacja podawania heparyny drobnocząsteczkowej
3 dzień po zabiegu Kontrola INR + kontynuacja doustnych antykoagulantów + kontynuacja podawania heparyny drobnocząsteczkowej
4 dzień po zabiegu Kontrola INR + kontynuacja doustnych antykoagulantów + ostatnia dawka heparyny drobnocząsteczkowej
5 dzień po zabiegu Kontrola INR + kontynuacja doustnych antykoagulantów + odstawienie heparyny drobnocząsteczkowej, gdy wartość INR utrzymuje się w przedziale terapeutycznym ≥ 2 dni

źródło: 4.2.1.4

Pilny Zabieg (⚠️): Przy wskazaniach do terapii pomostowej konieczna hospitalizacja. Normalizacja INR w kilka godzin po przetoczeniu świeżo mrożonego osocza (15 ml/kg m.c. - 4-5 jednostek) lub koncentratu czynników zespołu protrombiny + wit. K 2.5-5 mg p.o. lub i.v. Samo podanie 5 mg wit. K i.v. obniża INR < 1.3 dopiero po 48 godz.

💊 Czas Odstawienia NOAC (Tabela 4.12)

Klirens Kreatyniny (ml/min) Rywaroksaban (Xarelto) Apiksaban (Eliquis) Dabigatran (Pradaxa)
Ryzyko krwawienia niskie/pośrednie Ryzyko krwawienia wysokie Ryzyko krwawienia niskie/pośrednie Ryzyko krwawienia wysokie Ryzyko krwawienia niskie/pośrednie Ryzyko krwawienia wysokie
< 30 ≥ 24 godz. ≥ 48 godz. ≥ 24 godz. ≥ 48 godz. ≥ 48 godz. ≥ 96 godz.
30-50 ≥ 24 godz. ≥ 48 godz. ≥ 24 godz. ≥ 48 godz. ≥ 48 godz. ≥ 96 godz.
50-80 ≥ 24 godz. ≥ 48 godz. ≥ 24 godz. ≥ 48 godz. ≥ 36 godz. ≥ 72 godz.
> 80 ≥ 24 godz. ≥ 48 godz. ≥ 24 godz. ≥ 48 godz. ≥ 24 godz. ≥ 48 godz.

źródło: 4.2.1.4

🚨5. Taktyka postępowania z pacjentem po zawale mięśnia sercowego i/lub angioplastyce
Typ Incydentu/Procedury Czas Odroczenia Zabiegu Planowego Leki Przeciwpłytkowe Profilaktyka IZW
Zawał Mięśnia Sercowego Do 6 miesięcy - nie wykonywać zabiegów planowych. DAPT (Podwójne leczenie przeciwpłytkowe) - należy zakończyć. Brak wskazań kardiologicznych.
⚠️ Pilny Zabieg po Zawale Do 4 tygodni - tylko w warunkach szpitalnych.    
Angioplastyka Balonowa Po 14 dniach.    
Standardowy Stent (BMS) Po 3 miesiącach (minimum). Nie odstawiać DAPT przez 6 tygodni. Dożywotnia terapia jednym lekiem przeciwpłytkowym (nie odstawiać).  
Stent z Powłoką Leczniczą (DES) Po 12 miesiącach (minimum). Nie odstawiać DAPT przez 6 miesięcy. Dożywotnia terapia jednym lekiem przeciwpłytkowym (nie odstawiać).  

źródło: 4.2.1.5

⏲️6. Taktyka postępowania z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym

🩻 Klasyfikacja Nadciśnienia Tętniczego (ESH/ESC 2018) (Tabela 4.13)

Kategoria Ciśnienia Tętniczego Ciśnienie Skurczowe Ciśnienie Rozkurczowe
Optymalne < 120 mm Hg < 80 mm Hg
Normalne 120–129 mm Hg 80–84 mm Hg
Wysokie Normalne 130–139 mm Hg 85–89 mm Hg
Nadciśnienie 1. Stopnia 140–159 mm Hg 90–99 mm Hg
Nadciśnienie 2. Stopnia 160–179 mm Hg 100–109 mm Hg
Nadciśnienie 3. Stopnia ≥ 180 mm Hg ≥ 110 mm Hg
Izolowane Skurczowe ≥ 140 mm Hg < 90 mm Hg

💎 Kwalifikacja

Leczone i Dobrze Kontrolowane Nadciśnienie: Nie jest przeciwwskazaniem do interwencji ambulatoryjnej.
⚠️ Odroczenie Zabiegu: Ciśnienie Tętnicze powyżej 180/110 mm Hg. Skierowanie do lekarza prowadzącego.

💊 Premedykacja i Taktyka

  • ▪️ Premedykacja: Diazepam 5–10 mg przed snem (dzień przed) + 2–5 mg na 1–2 godz. przed zabiegiem (możliwe przy emocjonalnych skokach ciśnienia).
  • ▪️ Ostrzeżenie (⚠️): Po premedykacji pacjent nie może prowadzić samochodu i musi być pod opieką osoby towarzyszącej.
  • ▪️ Rekomendacje:
    - Planowanie zabiegów w godzinach porannych.
    - Powolna pionizacja (zapobieganie hipotonii ortostatycznej).
    - Kontrola ciśnienia po zabiegu.
    - Obserwacja minimum 30 minut w przypadku podwyższonego ciśnienia.

źródło: 4.2.1.6

💣💣🔴 PUŁAPKI EGZAMINACYJNE (TRAPS) - MODUŁ 1

⚠️ Absolute No-Go (Krytyczne błędy kliniczne)

  • TAVI (Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej): Bezwzględny zakaz wykonywania jakichkolwiek stomatologicznych interwencji chirurgicznych w warunkach ambulatoryjnych.
  • Odstawienie ASA w Monoterapii: Odstawienie ASA (z wyjątkiem małego ryzyka ChSN) jest krytyczną błędem; rokowanie po udarze/zawale jest gorsze niż po krwawieniu poekstrakcyjnym.
  • Pilny Zabieg po Zawale (do 4 tygodni): Może być wykonany tylko w warunkach szpitalnych.

🧨 Dystraktory (Częste Pomyłki)

  • NYHA vs. Kwalifikacja: NYHA III i IV automatycznie kwalifikują pacjenta do zabiegu w warunkach szpitalnych, a nie ambulatoryjnych (z wyjątkiem NYHA I-II).
  • AVK (Warfaryna/Acenokumarol) vs. NOAC: Czas odstawienia AVK liczy się w dniach (Warfaryna 5-6 dni, Acenokumarol 3-4 dni), a NOAC zależy od klirensu kreatyniny (ClCr), ale jest krótszy (24-48 godz.).
  • Protezy Serca: Pacjent z zastawką protetyczną wymaga profilaktyki IZW, ale pacjent z kardiostymulatorem/stymulatorem nie wymaga.

💎 Złoty Standard/Egzaminacyjna Pewność

  • Kwalifikacja ChW (Stabilna dławica): Jeśli pacjent jest dobrze kontrolowany i ma dobrą wydolność fizyczną (może wejść na 2. piętro), zabieg planowy można wykonać bez konsultacji kardiologa.
  • Profilaktyka IZW (Dawka): Jednorazowa dawka na 30-60 minut przed zabiegiem.
  • Znieczulenie przy Antykoagulacji: Zalecane nasiękowe zamiast przewodowego.

Російська

МОДУЛЬ 1

Кардиологическая квалификация и антикоагуляция

🎯

ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ: Подготовка пациентов с сопутствующими общими заболеваниями к удалению зубов или другим хирургическим вмешательствам в ротовой полости в амбулаторных условиях.

🦠1. Тактика ведения пациента с кардиологическим отягощением (ИЭ)

Инфекционный эндокардит (ИЭ) является серьезным осложнением бактериемии после хирургических вмешательств в ротовой полости, связанным с высокой смертностью.

🩸 Патогенез ИЭ

Бактериальная этиология (90%)
Стафилококки (40% - S. aureus, S. epidermidis, коагулазонегативные), Стрептококки (40% - Streptococcus viridans).
Другие 10%
Энтерококки, грамотрицательные бактерии, Corynebacterium diphtheriae.
<1%
Грибы, хламидии, риккетсии, микоплазмы.
Локализация
Клапаны, желудочки, предсердия, эндотелий крупных сосудов (например, коарктация аорты), инородные тела в сердце (электроды, заплаты).

💎 Группы наивысшего риска ИЭ (Абсолютные показания к профилактике)

Пациенты после перенесенного ИЭ (очень высокий риск повторного заражения).
Пациенты после замены клапана на искусственный или реконструктивной операции с использованием искусственного материала.
Приобретенный порок клапана сердца (например, аортальный стеноз).
До 6 месяцев после замены клапана на биологический.
После неполной коррекции порока сердца (искусственный материал) или до 6 месяцев после полной коррекции врожденного порока сердца (хирургической/чрескожной).
Паллиативное лечение из-за стойких резидуальных дефектов синих врожденных пороков сердца.
Пороки клапанов в трансплантированном сердце.

⚠️ Абсолютное противопоказание для амбулаторного лечения

Пациенты после транскатетерной имплантации аортального клапана на стенте (TAVI) - у них не следует выполнять никаких стоматологических хирургических вмешательств в амбулаторных условиях из-за высокого риска периоперационных осложнений.

Процедуры, требующие антибиотикопрофилактики (у пациентов из групп высокого риска)

Все процедуры на слизистой оболочке, деснах, пародонте.
Удаление зубов (независимо от метода).
Эндодонтические хирургические вмешательства.
Вскрытие абсцессов, цистотомии, цистэктомии.
Установка зубных имплантатов.
Удаление инородных тел/обработка ран мягких тканей.
Лечение/стабилизация вывихов зубов.

Процедуры, НЕ требующие антибиотикопрофилактики

Местная анестезия.
Снятие швов в ротовой полости.
Пациенты с имплантированными системами стимуляции сердца.
Пациенты с пороками клапанов собственного сердца (без других факторов высокого риска).

💊 Перечень антибиотиков для профилактики ИЭ (Таблица 4.2)

Антибиотик Пациенты без аллергии на пенициллин/ампициллин Взрослые (Доза) Взрослые (Путь) Дети до 40 кг (Доза) Дети до 40 кг (Путь)
Амоксициллин Да 2 г i.v. или p.o. 50 мг/кг p.o. или i.v.
Ампициллин Да 2 г i.v. или p.o. 50 мг/кг p.o. или i.v.
Цефалексин Да 2 г i.v. 50 мг/кг i.v.
Цефазолин Да 1 г i.v. 50 мг/кг i.v.
Цефтриаксон Да 1 г i.v. 50 мг/кг i.v.
Клиндамицин Нет (Аллергия) 600 мг i.v. или p.o. 20 мг/кг p.o. или i.v.
Азитромицин Нет (Аллергия) 500 мг p.o. 15 мг/кг p.o.
Правило: Однократное введение за 30–60 минут до процедуры (перорально или внутривенно).

źródło: 4.2.1.1

🫀2. Тактика ведения пациента с ишемической болезнью сердца

🩸 Патофизиология

  • ▪️ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это совокупность симптомов, возникающих вследствие поражения коронарных артерий (чаще всего атеросклеротического), что приводит к обструкции.
  • ▪️ Следствие: Нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением (снижение коронарного резерва), что приводит к angina pectoris или infarctus myocardii.
  • ▪️ Периоперационный риск зависит от тяжести ИБС.

🩻 Квалификация на основе анамнеза (Золотой стандарт)

Оценка Риска Клиническое Состояние Пациента Периоперационная Тактика
Низкий / Плановый Под постоянным наблюдением кардиолога, регулярные осмотры, регулярный прием лекарств. Хорошая работоспособность (может идти быстрым шагом, подняться на 2-й этаж, выполнять более тяжелую домашнюю работу). GO Процедура может быть выполнена планово, без необходимости консультации специалиста.
Средний / Отсрочка Нерегулярный прием лекарств, нерегулярные осмотры / не помнит, когда был у врача. STOP Направить на консультацию к специалисту. Отложить процедуру до получения письменного заключения.
Высокий / Отсрочка Беспокойство, внезапное появление дискомфорта в груди во время осмотра. STOP Направить на консультацию к специалисту. Отложить процедуру.
⚠️ Критический Симптомы нестабильной стенокардии. ALERT Срочное направление в кардиологическую клинику или отделение неотложной помощи.

źródło: 4.2.1.2

📉3. Тактика ведения пациента с сердечной недостаточностью

Определение: Клинический синдром субъективных симптомов (одышка, отеки, утомляемость) и объективных признаков (хрипы, повышенное давление в яремных венах), вызванный структурными/функциональными нарушениями сердца.

Эпидемиология (📉): Единственное сердечно-сосудистое заболевание, частота которого растет, особенно в возрасте >60 лет. В Польше выявляется у 53% пациентов >65 лет, из которых 39% - это классы NYHA III и IV.

🩸 Типы и симптомы сердечной недостаточности

Острая
Симптомы появляются внезапно и быстро нарастают. Состояние непосредственной угрозы жизни.
Хроническая
Симптомы сохраняются не менее месяца (стабильная, ухудшающаяся, некомпенсированная/декомпенсированная).
Застойная
Симптомы перегрузки жидкостью (застой крови): одышка (застой в легочном кровообращении), отеки конечностей, расширение яремных вен, увеличение печени.
Субъективные симптомы (Наиболее важные) Объективные симптомы
Одышка (в покое является наиболее характерной) Периферические отеки (конечности, крестцовая область, мошонка)
Хроническая усталость, сниженная толерантность к нагрузкам Хрипы над легкими
Ортопноэ (одышка в положении лежа) Повышенное давление в яремных венах, гепатоюгулярный рефлюкс
Пароксизмальная ночная одышка (через 2-3 часа сна) Третий тон сердца, сердечный шум
Бендопноэ (одышка при наклоне) Тахикардия, нерегулярный пульс, тахипноэ

🩻 Классификация NYHA (Таблица 4.3)

Класс Ограничение физической активности Симптомы
I Без ограничений Отсутствие одышки, усталости, сердцебиения при обычной активности.
II Незначительное ограничение Без жалоб в покое; обычная активность вызывает усталость, сердцебиение, одышку.
III Значительное ограничение Без жалоб в покое; активность меньше обычной вызывает усталость, одышку, сердцебиение.
IV Практически полное ограничение Субъективные симптомы возникают в покое; любая малейшая активность усиливает жалобы.

💎 Квалификация к процедуре

NYHA I–II: Возможно амбулаторное вмешательство после предварительной кардиологической оценки.
NYHA III–IV: Показано вмешательство в условиях стационара (госпитализация).
⚠️ Декомпенсированная недостаточность: Хирургические вмешательства могут выполняться только по жизненным показаниям в условиях стационара.

źródło: 4.2.1.3

💊4. Тактика ведения пациента на антитромботической терапии

🩸 Показания к антитромботической терапии

Фибрилляция предсердий, Венозная тромбоэмболия (ТГВ, ТЭЛА), ОКС, искусственные клапаны/сосудистые протезы, коронарные стенты, профилактика рестеноза, тромбы в полостях сердца, ТИА/ишемический инсульт, некоторые опухоли, химиотерапия, длительная иммобилизация.

🩻 HAS-BLED(Таблица 4.4)

Английское определение Символ Факторы риска Клиническая характеристика Баллы
Hypertension H Артериальная гипертензия Систолическое давление ≥ 160 мм рт. ст. (плохо контролируемое) 1
Abnormal A Нарушение функции почек Диализ, состояние после трансплантации почки или креатинин > 200 мкмоль/л 1
  A Нарушение функции печени Цирроз, билирубин > 2x ВГН или АСТ/АЛТ/ЩФ ≥ 3x ВГН 1
Stroke S Инсульт Перенесенный ишемический или геморрагический инсульт 1
Bleeding B Склонность к кровотечениям Кровотечения в анамнезе, перенесенное серьезное кровотечение или диатез/анемия 1
Labile INR L Лабильный МНО (только АВК) МНО вне терапевтического диапазона > 40% времени 1
Elderly E Пожилой возраст Возраст > 65 лет 1
Drugs and alcohol D Лекарства Прием антитромбоцитарных препаратов или НПВС 1
  D Алкоголь Злоупотребление алкоголем (≥ 8 единиц/неделю) 1
Интерпретация: Результат 0–2 = Низкий риск кровотечения. Результат ≥ 3 = Высокий риск кровотечения.

💊 Антитромботические препараты и время действия после отмены (Таблица 4.5)

Класс антитромботических препаратов Антитромботические препараты (препараты, пути введения) Время действия антикоагулянта после отмены препарата
Препараты антитромбоцитарные (антиагрегационные) (Предотвращают образование тромба путем торможения адгезии и агрегации тромбоцитов) Ацетилсалициловая кислота - АСК (Acard, Anacard, Cardiovita, Polocard, Proficar, Aspirin Protect, p.o.) 7-10 дней
  Цілостазол (Cilostazol, Cilozek, Decliosal, Noclaud, Stepcil, p.o.) 2 дня
Тиенопиридины (Ингибиторы рецептора P2Y12) Клопидогрель (Clopidogrel Accord, Plavix, Pegorel, Plavocorin, Vixam, Trombex, p.o.) 5-7 дней
  Прасугрель (Efient, Bewim, p.o.) 5-7 дней
  Тикагрелор (Brilique, p.o.) 3-5 дней
  Тиклопидин (Aclotin, Ifapidin, Apocloidin, Tyklopidyna Anpharm, p.o.) 10-14 дней
Ингибиторы GP IIb/IIIa (применение исключительно в условиях стационара) Абциксимаб (ReoPro, i.v.) 24 часа
  Эптифибатид (Integrilin, i.v.) 4 часа
Препараты противосвертывающие (антикоагулянты) (Предотвращают свертывание на различных этапах каскада свертывания крови путем торможения активности плазменных факторов свертывания крови. Делятся на четыре основные группы: 1) Антагонисты витамина К (Vitamin K Antagonists, VKA) 2) Лекарства, опосредованно тормозящие активность тромбина 3) Лекарства, непосредственно тормозящие активность тромбина 4) Лекарства, непосредственно тормозящие активность фактора свертывания Xa) Антагонисты витамина K (Варфарин (Warfin, p.o.)) 5 дней
Антагонисты витамина K (Аценокумарол (Acenokumarol WZF, Sintrom, Syncumar, p.o.)) 2-4 дня
Гепарин нефракционированный (НФГ) (Heparinum WZF, i.v./s.c.) i.v. 2-6 часов, s.c. 12-24 часа
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (Эноксапарин (Clexane, Neoparin, s.c.)) 24 часа
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (Далтепарин (Fragmin, s.c.)) 24 часа
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (Надропарин (Fraxiparine, i.v./s.c., Fraxodi, s.c.)) 24 часа
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (Бемипарин (Zibor, s.c.)) 24 часа
Ингибитор фактора Xa (Фондапаринукс (Arixtra, s.c./i.v.)) 36-48 часов
Непосредственный ингибитор тромбина (Дабигатран (Pradaxa, p.o.)) 1-6 дней в зависимости от клиренса креатинина
Непосредственный ингибитор фактора Xa (Ривароксабан (Xarelto, p.o.)) 1-4 дня в зависимости от клиренса креатинина
Непосредственный ингибитор фактора Xa (Эдоксабан (Lixiana, Roteas, p.o.)) зависит от уровня клиренса креатинина
Непосредственный ингибитор фактора Xa (Апиксабан (Eliquis, p.o.)) 1-4 дня в зависимости от клиренса креатинина

źródło: 4.2.1.4

🩻 Риск кровотечения в зависимости от процедуры (Таблица 4.6)

Низкий
Инфильтрационная анестезия, зондирование, простая экстракция одного зуба, беспластиночная имплантация, лазерное удаление мелких образований.
Средний
Проводниковая анестезия, поддесневой скейлинг, пластика уздечек, эндодонтическая хирургия, хирургическая экстракция, пластика альвеолярного отростка, пластика орантрального сообщения, сегментарная имплантация, закрытый синус-лифтинг, биопсии.
Высокий
Большие пародонтологические вмешательства (аутогенные трансплантаты), углубление преддверия, открытая биопсия кости, ревизия пазухи, операция Колдуэлла-Люка, открытый синус-лифтинг, одновременная имплантация >4 имплантатов в лоскутной технике.

💎 Общая тактика и ловушки

  • Монотерапия АСК (💎): Пациенты, лечащиеся только АСК, не должны его прерывать в периоперационном периоде. Риск повторного Инфаркта/Инсульта значительно возрастает через около 10 дней после отмены.
  • Отмена АСК (⚠️): Возможна на 7-10 дней только при хирургических вмешательствах у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений.
  • Малые процедуры (Низкий риск кровотечения): Пациент не требует прерывания/модификации лечения, даже при DAPT (АСК + Клопидогрель). Прогноз в случае постэкстракционного кровотечения лучше, чем прогноз в случае инсульта/инфаркта после прерывания лечения.
  • Анестезия (💎): Рекомендована инфильтрационная. Проводниковая анестезия связана с более высоким риском гематомы. Использовать иглы малого диаметра, медленное введение, эпинефрин в более низкой концентрации.
  • Время процедуры: Планировать на начало недели (риск наибольшего кровотечения до 3 дней после процедуры).

🩻 CHA₂DS₂-VASc(Таблица 4.7)

Символ Английское определение Факторы риска Баллы
C Congestive heart failure Застойная сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка 1
H Hypertension Артериальная гипертензия (в покое ≥ 140/90 или лечение) 1
A₂ Age Возраст ≥ 75 лет 2
D Diabetes mellitus Сахарный диабет (натощак ≥ 125 мг/дл или лечение) 1
S₂ Stroke Инсульт мозга, ТИА или тромбоэмболический инцидент в прошлом 2
V Vascular disease Сосудистое заболевание (инфаркт, заб. периферич. артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте) 1
A Age Возраст: 65-74 года 1
Sc Sex category Женский пол 1
Интерпретация риска инсульта (ФП):
  • Мужчины 0 / Женщины 1: Малый риск (годовой ок. 0,5%).
  • Мужчины 1 / Женщины 2: Умеренный риск (1,3-2%).
  • Мужчины ≥ 2 / Женщины ≥ 3: Большой риск.

💎 Принципы периоперационного ведения (АВК) (Таблица 4.8)

Риск кровотечения (Процедура) Риск Осложнений ТЭО Целевое МНО (Накануне/День) Периоперационная Тактика
Низкий или Средний Низкий МНО < 3.0 Продолжение терапии АВК (без отмены).
Высокий Низкий 1.5 < МНО < 1.9 Отмена АВК (Аценокумарол 3-4 дня, Варфарин 5-6 дней). Возврат к терапии не позднее 1-х суток после процедуры. Макс. безопасный перерыв = 7 дней.
Низкий или Средний Средний МНО < 3.0 Продолжение терапии АВК (без отмены).
Высокий Средний 1.5 < МНО < 1.9 Отмена АВК (Аценокумарол 3-4 дня, Варфарин 5-6 дней). Возврат к терапии не позднее 1-х суток после процедуры. Макс. безопасный перерыв = 7 дней.
Низкий или Средний Высокий МНО < 3.0 Продолжение терапии АВК (без отмены).
Высокий Высокий МНО < 2.0 Включение мостовой терапии (НМГ/НФГ).

🩻 Риск тромбоэмболических осложнений (Таблица 4.9)

Факторы риска Низкий Средний Высокий
Фибрилляция предсердий (ФП) CHA₂DS₂-VASc 0-1 балл CHA₂DS₂-VASc 2-3 балла CHA₂DS₂-VASc 4-9 баллов, Инсульт/ТИА за последние 3 месяца
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) 1 эпизод ВТЭ > 12 месяцев назад Эпизод ВТЭ 3-12 месяцев назад, Рецидивирующая ВТЭ, Онкологическое заболевание за последние 6 месяцев Эпизод ВТЭ за последние 3 месяца
Механический клапан сердца Двустворчатый аортальный без ФП Двустворчатый аортальный с ФП или ≥ 1 балл по CHA₂DS₂-VASc Любой протез митрального клапана, Старый тип аортального клапана, Инсульт/ТИА за последние 6 месяцев

💊 Мостовая терапия гепаринами (Bridging Therapy)

⚠️ Ограничения: Мостовая терапия ограничивается вмешательствами с высоким риском значительного кровотечения у пациентов с высоким тромбоэмболическим риском. Гепарины ухудшают свертываемость, но не защищают от инфаркта/инсульта так предсказуемо, как антитромбоцитарные препараты.
Химическое название Торговое название Терапевтическая доза Профилактическая доза
Гепарин нефракционированный (НФГ) Heparinum WZF Под контролем АЧТВ каждые 12 ч. п/к или в/в 5000 ЕД каждые 12 ч. п/к
Эноксапарин (НМГ) Clexane, Neoparin 1 мг/кг м.т./12 ч. п/к ИЛИ 1,5 мг/кг м.т./24 ч. п/к 40 мг каждые 12-24 ч. п/к
Надропарин (НМГ) Fraxiparine, Fraxodi 85 МЕ/кг м.т./12 ч. п/к ИЛИ 170 МЕ/кг м.т./24 ч. п/к 3800 МЕ каждые 24 ч. п/к
Далтепарин (НМГ) Fragmin 100 МЕ/кг м.т./12 ч. п/к ИЛИ 200 МЕ/кг м.т./24 ч. п/к 5000 МЕ каждые 24 ч. п/к

💎 Схема мостовой терапии (ACCP) (Таблица 4.11)

Периоперационный период Антикоагуляция Варфарином Антикоагуляция Аценокумаролом
5 дней до операции Контроль МНО + Отмена Варфарина Продолжение лечения аценокумаролом
4 дня до операции Контроль МНО + Включение низкомолекулярного гепарина п/к в терапевтической дозе Продолжение лечения аценокумаролом
3 дня до операции Контроль МНО + Продолжение введения низкомолекулярного гепарина Контроль МНО + Отмена аценокумарола
2 дня до операции Контроль МНО + Продолжение введения низкомолекулярного гепарина. Если значение МНО > 2.0, следует продлить лечение на следующий день или ввести перорально 1-2 мг витамина К (время снижения значения МНО может существенно удлиниться у пожилых пациентов и/или пациентов со значением МНО, превышающим терапевтический диапазон) Контроль МНО + Включение низкомолекулярного гепарина п/к в терапевтической дозе. Если значение МНО > 2.0, следует продлить лечение на следующий день или ввести перорально 1-2 мг витамина К (время снижения значения МНО может существенно удлиниться у пожилых пациентов и/или пациентов со значением МНО, превышающим терапевтический диапазон)
1 день до операции Контроль МНО + Последняя лечебная доза НМГ (утром или вечером профилактическая)
  • - если препарат вводится 2 раза в сутки, следует ввести последнюю лечебную дозу утром
  • - если препарат вводится 1 раз в сутки, следует ввести утром ½ последней терапевтической дозы
  • - если пациент принимал профилактические дозы, последняя доза гепарина должна быть введена вечером накануне операции
 Контроль МНО + Последняя лечебная доза НМГ (утром или вечером профилактическая)
  • - если препарат вводится 2 раза в сутки, следует ввести последнюю лечебную дозу утром
  • - если препарат вводится 1 раз в сутки, следует ввести утром ½ последней терапевтической дозы
  • - если пациент принимал профилактические дозы, последняя доза гепарина должна быть введена вечером накануне операции
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО  
Самое раннее через 12-24 ч. после операции Контроль МНО + возврат к предоперационной пероральной антикоагуляции - время включения лекарств зависит от местного гемостаза и объема хирургического вмешательства
Стандартно через 24 ч. после операции Контроль МНО + продолжение пероральных антикоагулянтов + первая терапевтическая доза низкомолекулярного гепарина
Внимание! При высоком риске кровотечения включение первой дозы гепарина может потребовать введения профилактической дозы или отсрочки введения терапевтической дозы до 48-72 ч. после операции.
2 день после операции Контроль МНО + продолжение пероральных антикоагулянтов + продолжение введения низкомолекулярного гепарина
3 день после операции Контроль МНО + продолжение пероральных антикоагулянтов + продолжение введения низкомолекулярного гепарина
4 день после операции Контроль МНО + продолжение пероральных антикоагулянтов + последняя доза низкомолекулярного гепарина
5 день после операции Контроль МНО + продолжение пероральных антикоагулянтов + отмена низкомолекулярного гепарина, если значение МНО удерживается в терапевтическом диапазоне ≥ 2 дней

źródło: 4.2.1.4

Срочная операция (⚠️): При показаниях к мостовой терапии необходима госпитализация. Нормализация МНО за несколько часов после переливания свежезамороженной плазмы (15 мл/кг м.т. - 4-5 единиц) или концентрата факторов протромбинового комплекса + вит. К 2.5-5 мг p.o. или в/в. Само по себе введение 5 мг вит. К в/в снижает МНО < 1.3 только через 48 ч.

💊 Время отмены НОАК (Таблица 4.12)

Клиренс Креатинина (мл/мин) Ривароксабан (Xarelto) Апиксабан (Eliquis) Дабигатран (Pradaxa)
Риск кровотечения низкий/промежуточный Риск кровотечения высокий Риск кровотечения низкий/промежуточный Риск кровотечения высокий Риск кровотечения низкий/промежуточный Риск кровотечения высокий
< 30 ≥ 24 ч. ≥ 48 ч. ≥ 24 ч. ≥ 48 ч. ≥ 48 ч. ≥ 96 ч.
30-50 ≥ 24 ч. ≥ 48 ч. ≥ 24 ч. ≥ 48 ч. ≥ 48 ч. ≥ 96 ч.
50-80 ≥ 24 ч. ≥ 48 ч. ≥ 24 ч. ≥ 48 ч. ≥ 36 ч. ≥ 72 ч.
> 80 ≥ 24 ч. ≥ 48 ч. ≥ 24 ч. ≥ 48 ч. ≥ 24 ч. ≥ 48 ч.

źródło: 4.2.1.4

🚨5. Тактика ведения пациента после инфаркта миокарда и/или ангиопластики
Тип инцидента/процедуры Время отсрочки плановой процедуры Антитромбоцитарные препараты Профилактика ИЭ
Инфаркт миокарда До 6 месяцев - не выполнять плановые процедуры. DAPT (Двойное антитромбоцитарное лечение) - следует завершить. Отсутствуют показания кардиологические.
⚠️ Срочная процедура после инфаркта До 4 недель - только в условиях стационара.    
Баллонная ангиопластика После 14 дней.    
Стандартный стент (BMS) После 3 месяцев (минимум). Не отменять DAPT в течение 6 недель. Пожизненная терапия одним антитромбоцитарным препаратом (не отменять).  
Стент с лечебным покрытием (DES) После 12 месяцев (минимум). Не отменять DAPT в течение 6 месяцев. Пожизненная терапия одним антитромбоцитарным препаратом (не отменять).  

źródło: 4.2.1.5

⏲️6. Тактика ведения пациента с артериальной гипертензией

🩻 Классификация артериальной гипертензии (ESH/ESC 2018) (Таблица 4.13)

Категория Артериального Давления Систолическое давление Диастолическое давление
Оптимальное < 120 мм рт. ст. < 80 мм рт. ст.
Нормальное 120–129 мм рт. ст. 80–84 мм рт. ст.
Высокое нормальное 130–139 мм рт. ст. 85–89 мм рт. ст.
Гипертензия 1. степени 140–159 мм рт. ст. 90–99 мм рт. ст.
Гипертензия 2. степени 160–179 мм рт. ст. 100–109 мм рт. ст.
Гипертензия 3. степени ≥ 180 мм рт. ст. ≥ 110 мм рт. ст.
Изолированная систолическая ≥ 140 мм рт. ст. < 90 мм рт. ст.

💎 Квалификация

Леченая и хорошо контролируемая гипертензия: Не является противопоказанием к амбулаторному вмешательству.
⚠️ Перенос процедуры: Артериальное давление выше 180/110 мм рт. ст. Направление к лечащему врачу.

💊 Премедикация и тактика

  • ▪️ Премедикация: Диазепам 5–10 мг перед сном (за день до) + 2–5 мг за 1–2 ч до процедуры (возможна при эмоциональных подъемах давления).
  • ▪️ Предупреждение (⚠️): После премедикации пациент не может управлять автомобилем и должен быть под присмотром сопровождающего лица.
  • ▪️ Рекомендации:
    - Планирование процедур в утренние часы.
    - Медленная вертикализация (предотвращение ортостатической гипотонии).
    - Контроль давления после процедуры.
    - Наблюдение минимум 30 минут в случае высокого артериального давления.

źródło: 4.2.1.6

💣💣🔴 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЛОВУШКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 1

⚠️ Absolute No-Go (Критические клинические ошибки)

  • TAVI (Транскатетерная имплантация аортального клапана): Абсолютный запрет на выполнение любых стоматологических хирургических вмешательств в амбулаторных условиях.
  • Отмена АСК в монотерапии: Отмена АСК (за исключением малого риска ССЗ) является критической ошибкой; прогноз после инсульта/инфаркта хуже, чем после постэкстракционного кровотечения.
  • Срочная процедура после инфаркта (до 4 недель): Может быть выполнена только в условиях стационара.

🧨 Дистракторы (Частые ошибки)

  • NYHA vs. Квалификация: NYHA III и IV автоматически квалифицируют пациента для процедуры в условиях стационара, а не амбулаторно (за исключением NYHA I-II).
  • АВК (Варфарин/Аценокумарол) vs. НОАК: Время отмены АВК измеряется в днях (Варфарин 5-6 дней, Аценокумарол 3-4 дня), а НОАК зависит от клиренса креатинина (ClCr), но короче (24-48 ч).
  • Протезы сердца: Пациент с протезированным клапаном требует профилактики ИЭ, но пациент с кардиостимулятором/стимулятором не требует.

💎 Золотой стандарт/Экзаменационная уверенность

  • Квалификация ИБС (CAD) (Стабильная стенокардия): Если пациент хорошо контролируется и имеет хорошую физическую работоспособность (может подняться на 2-й этаж), плановую процедуру можно выполнить без консультации кардиолога.
  • Профилактика ИЭ (Доза): Однократная доза за 30-60 минут до процедуры.
  • Анестезия при антикоагуляции: Рекомендована инфильтрационная вместо проводниковой.