Teoria(4.8.M4.)

Polski

MODUŁ 4

POWIKŁANIA POZABIEGOWE – KRWAWIENIA I MARTWICE KOŚCI

🎯

MASTER GOAL: Skuteczna diagnostyka i postępowanie w krwotokach, ORN oraz BRONJ zgodnie z protokołami.

🩸1. Krwawienie po Usunięciu Zęba

⏱️ Klasyfikacja Czasowa Krwawień

Typ	Czas wystąpienia	Przyczyna
Pierwotne	Bezpośrednio po zabiegu	Miejscowe (naczynia).
Reaktywne	2-3 h po zabiegu	Ustąpienie wazokonstryktora (znieczulenia).
Wczesne	Do 24 h	-
Późne	> 24 h	Ogólne (np. skazy).
Powtórne	2-6 dzień	Np. Hemofilia A.
Wtórne	7-10 dzień	Zakażenie, "skrzep wątrobowy" (liver clot).

🩹 Postępowanie Miejscowe (Środki Hemostatyczne)

🤕 Ucisk Tampon (min. 15-30 min).

🧵 Szew hemostatyczny Mechaniczne zamknięcie zęodołu.

🕯️ Wosk chirurgiczny Krwawienie z kości.

📄 Surgicel (Utleniona celuloza) Bakteriobójcza, wchłanialna.

🧽 Spongostan (Gąbka żelatynowa) Wchłania 40-50x masę, wchłanialna 3-5 tyg. (Można z Ag+).

⚠️ Gąbka kolagenowa Agreguje płytki. Nie stosować w zakażonym zębodole.

🧪 Klej fibrynowy 1. Koncentrat Fibrynogenu.
2. Roztwór Trombiny.
Idealny przy lekach p-zakrzepowych (VKA, NOAC)

🧴 Kwas traneksamowy (Exacyl) Płukanki 10% (500mg/5ml) co 6h przez 7 dni.

🦀 Chitosan Działa na MRSA, tworzy "pseudoskrzep".

💊 Postępowanie Ogólnoustrojowe

GOLD STANDARD

🏆 Receptura Kroplówki Hemostatycznej

Podawana w 250 ml 0,9% NaCl lub 5% Glukozy:

🔹 Kwas epsi-aminokapronowy: 2 ampułki
🔹 Etamsylat: 2 ampułki
🔹 Witamina C: 1000 mg
🔹 Hydrokortyzon: 100 mg

🩸 Preparaty Krwiopochodne

Krioprecypitat (Zagęszczony FFP - obj. 20-30 ml):
Czynnik VIII, vWF, Fibrynogen, Czynnik XIII, Fibronektyna.
FFP (Świeżo Mrożone Osocze):
Wszystkie czynniki krzepnięcia + albuminy/globuliny.

💊 Leki Systemowe

Etamsylat (Cyclonamine): Wzmacnia naczynia.
Dawkowanie: 1 kaps. (500mg) 1h przed, 1 kaps. 4h po, potem co 4-6h.
Desmopresyna (DDAVP): Hemofilia A, vWF, Ehlers-Danlos.
Efekt: Wzrost cz. VIII i vWF 2-5x.

🩸 Postępowanie w Hemofilii (Wytyczne WFH)

🦷 Zęby mleczne: Ucisk 15-30 min. Jeśli krwawi >6h ➔ SZPITAL

📋 Protokół Ekstrakcji:

Exacyl (4-8 tabl/dobę) lub płukanki.
Unikanie NLPZ (Paracetamol jest bezpieczny).
Zakaz intensywnego płukania przez 3-5 dni.
Znieczulenie z adrenaliną (pomaga).

⚖️ Antykoagulacja a Ekstrakcja (INR)

INR 1.9 – 3.0 : Nie trzeba przerywać terapii przeciwzakrzepowej. Zalecane płukanie Exacylem co 6h.

Źródło: Rozdział 4.8.2 (Extract 138-158)

☠️2. Martwica Popromienna Kości

📉 Fakty Kluczowe

Ryzyko (Dawka) > 60 Gy

Czas Ryzyka Do 2 lat (NCI: 0-3 msc po RT)

Sanacja 2 tyg. przed RT

Lokalizacja Żuchwa (3x częściej)

💊 Profilaktyka Antybiotykowa przy Ekstrakcji

Obowiązuje u pacjentów napromienianych (Tabela 4.52).

Antybiotyk	1h przed zabiegiem	6h po zabiegu i dalej (min. 7 dni)
Amoksycylina	<60kg: 2g >60kg: 3g	250mg co 8h 500mg co 8h
Penicylina V (Ospen)	<60kg: 2 mln j.m. >60kg: 3 mln j.m.	1 mln co 8h 1.5 mln co 8h
Klindamycyna	600 mg	300 mg co 8h
Metronidazol	<60kg: 750 mg >60kg: 1 g	250mg co 8h 500mg co 8h

Źródło: Rozdział 4.8.2 (Extract 138-158)

💊3. Bisfosfonianowa Martwica Kości

💣 Czynniki Ryzyka

Leki antyresorpcyjne (dożylne > doustne)

Czas terapii > 2 lata

Czynnik wyzwalający Ekstrakcja zęba

📊 Stopnie Zaawansowania i Leczenie (Tabela 4.53)

Stopień	Obraz Kliniczny	Leczenie
Stopień 1	Obnażona kość, BRAK BÓLU, BRAK INFEKCJI.	1. Płukanki (Chlorheksydyna 0,12%). 2. Higiena. 3. Drug holiday (odstawienie na 3 msc - kontrowersyjne).
Stopień 2	Obnażona kość + BÓL + INFEKCJA (ropa).	Jak wyżej + Antybiotykoterapia (7-14 dni). Ewentualnie debridement (oczyszczenie powierzchowne).
Stopień 3	Rozległa martwica, złamania patologiczne, przetoki, duży ból.	1. Antybiotyki. 2. Chirurgia: Resekcja martwej kości, rekonstrukcja. 3. Hiperbaria tlenowa.

🦠 Bakteria typowa dla BRONJ: Actinomyces species.

Źródło: Rozdział 4.8.2 (Extract 138-158)

🔴PUŁAPKI EGZAMINACYJNE (TRAPS) - MODUŁ 4

⚠️ Absolute No-Go:

Nie odstawiaj leków przeciwzakrzepowych na własną rękę. Przy INR 1.9-3.0 można usuwać ząb stosując Exacyl miejscowo.
Nie używaj gąbki kolagenowej w zakażonym zębodole. Kolagen ulegnie szybkiemu rozpadowi enzymatycznemu i nasili infekcję.
Odsysanie: W przypadku krwawienia NIE używaj ssaka bezpośrednio w zębodole (zwiększa krwawienie).

🧨 Dystraktory:

Krwawienie reaktywne (2-3h): wynika z ustąpienia działania adrenaliny (wazokonstryktora), a nie ze słabego skrzepu.
Skrzep wątrobowy (Liver clot): To objaw krwawienia wtórnego (7-10 dzień), a nie choroby wątroby. Wygląda jak wątroba.

💎 High-Yield Pro-Tip:

Hemostatyk z wyboru przy lekach p-zakrzepowych: Klej fibrynowy lub szwy + Exacyl.
Profilaktyka ORN: Ekstrakcja min. 2 tygodnie przed radioterapią.
Bakteria w BRONJ: Zawsze pamiętaj o Actinomyces.