Teoria(4.3.M1.)
3. Російська
МОДУЛЬ 1
Общие осложнения – правовые аспекты, лекарства и сердечно-сосудистая система
🎯
ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ: Овладение алгоритмами спасательных процедур, правовыми аспектами и фармакотерапией при состояниях непосредственной угрозы жизни в стоматологическом кабинете.
⚖️ 4.3. Введение и правовые обязанности
⚠️ Обязанности врача-стоматолога
В случае возникновения общих осложнений (в кабинете, в зале ожидания, перед клиникой) врач обязан:
Оказать квалифицированную первую помощь.
Оставаться с пациентом до стабилизации состояния (выписка домой / направление в поликлинику / СМП) или передачи бригаде СМП.
📉 Медицинский анамнез и безопасность
Большинство осложнений касается пациентов с хроническими заболеваниями. Ключевая роль анамнеза:
- Решение о начале лечения vs откладывание.
- Идентификация причины осложнения.
Источник: 4.3 - 4.3.6
💊 Перечень лекарств для спасения жизни (Распоряжение МЗ РП)
Приложение №1: Неотложные лекарства (связанные с оказанием услуг)
| Группа лекарств | Общепринятые названия (Действующие вещества) |
|---|---|
| Обезболивающие | Ibuprofenum, Ketoprofenum, Metamizolum natricum, Naproxenum, Tramadoli hydrochloridum |
| Миолитики (спазмолитики) | Drotaverini hydrochloridum, Papaverini hydrochloridum |
| Жаропонижающие | Acidum acetylsalicylicum, Paracetamolum |
| Противодиарейные | Carbo medicinalis, Loperamidi hydrochloridum, Tanninum albuminatum |
| Снотворные/Седативные | Diazepamum, Hydroxizini hydrochloridum |
| Повышающие гликемию | Glucagoni hydrochloridum |
| При коронарной недостаточности | Glyceroli trinitras |
| Противоаллергические / Противовоспалительные | Adrenalinum, Antazolini mesylas, Cetirizini dihydrochloridum, Clemastinum, Dexamethasonum, Loratadinum, Prednisoloni natri tetrahydrophtalas, Prednisonum |
| Местные анестетики | Articaini hcl (+ Adrenalinum/Adrenalini tartras/Epinephrini hcl), Bupivacaini hcl (+ Epinephrinum), Bupivacainum, Levobupivacainum, Lidocaini hcl (+ Adrenalinum/Epinephrini bitartras/Epinephrinum/Noradrenalini tartras/Norepinephrinum), Lidocainum, Mepivacaini hcl, Mepivacainum, Ropivacaini hcl, Ropivacainum |
| Гипотензивные | Captoprilum |
| Противоаритмические | Metoprololi tartras, Propranololi hydrochloridum |
| Противосудорожные | Clonazepamum, Diazepamum, Phenobarbitalum |
| Противорвотные | Chlorpromazini hydrochloridum, Metoclopramidi hydrochloridum, Thiethylperazinum |
| Гемостатические (кровоостанавливающие) | Etamsylatum |
| Дезинфицирующие / Противоотечные | Acidum boricum, Alumini acetotartras, Chlorhexidini gluconas, Chloroxylenolum, Chlorquinaldolum, Ethacridini lactas, Ethanolum + Alkohol isopropylicus, Hydrogenii peroxidum, Kalii permanganas, Octenidini dihydrochloridum + Phenoxyethanolum |
| Для заживления ран | Allantoinum, Acidum boricum, Zinci oxydatum, Neomycinum, Sulfathiazolum natricum |
| Бронхолитики | Fenoteroli hydrobromidum, Formoteroli fumaras dihydricus, Salbutamolum, Theophyllinum |
| Инфузионные растворы | Glucosum, Glucosum + Natrium chloridum, Natrii chloridum, Сложный изотонический многоэлектролитный раствор |
| Диуретики | Furosemidum |
| При электролитных нарушениях | Kalii chloridum, Kalii hydrocarbonas, Natrii hydrocarbonas |
| Медицинские газы | Закись азота, Медицинский кислород, Оксид азота |
Приложение №2: Противошоковый набор (для врача-стоматолога)
| № | Препарат | Дозировка / Форма |
|---|---|---|
| 1 | Adrenalinum | 300 мкг/0,3 мл или 1 мг/мл – раствор для инъекций |
| 2 | Amiodaroni hydrochloridum | 50 мг/мл – раствор для инъекций |
| 3 | Aqua pro iniectione | Растворитель |
| 4 | Atropini sulfas | 1 мг/мл – раствор для инъекций |
| 5 | Captoprilum | 6,25 мг / 12,5 мг / 25 мг – таблетки |
| 6 | Clonazepamum | 1 мг/мл – раствор для инъекций |
| 7 | Dopaminum | 40 мг/мл – раствор для инфузий |
| 8 | Furosemidum | 10 мг/мл – раствор для инъекций |
| 9 | Glyceroli trinitras | 0,4 мг/дозу – подъязычный аэрозоль |
| 10 | Glucosum 5% | Раствор для инъекций |
| 11 | Glucosum 20% или 40% | Раствор для инъекций |
| 12 | Hydrocortisonum hemisuccinatum | Порошок + растворитель для инъекций/инфузий |
| 13 | Ketoprofenum | 50 мг/мл – раствор для инъекций |
| 14 | Lidocaini hydrochloridum 2% | Раствор для инъекций |
| 15 | Metoprololi tartras | 1 мг/мл – раствор для инъекций |
| 16 | Morphini sulfas | 20 мг/мл – раствор для инъекций |
| 17 | Naloxoni hydrochloridum | 0,4 мг/мл – раствор для инъекций |
| 18 | Natrii chloridum 0,9% | Раствор для инъекций |
| 19 | Natrii hydrocarbonas | 84 мг/мл – раствор для инъекций |
| 20 | Salbutamoli sulfas | 0,5 мг/мл – раствор для инъекций |
💧 Инфузионные растворы в наборе
Glucosum 5% или 10%
Hydroxyethylamylum 6% (130/0,4 или 200/0,5)
Mannitolum 200 мг/мл
Natrii chloridum 0,9%
Полиэлектролитный раствор (Na+K+Ca)
🎒 Оборудование (Необходимый минимум)
- Ручной реаниматор (типа AMBU) с кислородным резервуаром + антибактериальный фильтр.
- Лицевые маски (3 размера), воздуховоды ротоглоточные (3 размера).
- Внутривенные канюли (разные размеры), пластыри для фиксации, жгут.
- Системы для переливания растворов (2-3 шт.).
- Иглы, шприцы, спиртовые салфетки.
➕ Дополнительное оборудование (КДП)
- Термометр, глюкометр, пульсоксиметр.
- Слуховой аппарат (фонендоскоп), тонометр.
- Баллон с кислородом (с редуктором) или концентратор.
- Внешний автоматический дефибриллятор (ВАД/AED).
Источник: 4.3 (Приложения к Распоряжению МЗ Польши от 12.01.2011 г.)
📉 4.3.1. Обморок
Определение (ESC 2018): Транзиторная потеря сознания (TLOC) вследствие нарушения перфузии головного мозга. Признаки: Внезапное начало, короткая длительность, спонтанное полное восстановление. Пресинкопальное состояние (предобморок): Продромальные симптомы без потери сознания.
🩸 Патофизиология (Критические пороги):
- Прекращение кровоснабжения мозга: > 6 секунд.
- Падение систолического давления: < 60 мм рт. ст..
- Снижение уровня кислорода: на 20%.
Классификация обмороков
| Тип обморока | Характеристика | Примеры / Триггеры |
|---|---|---|
| Рефлекторный (нейрогенный) | Наиболее частый у стоматолога. Здоровые пациенты < 40 лет. Внезапный неприятный раздражитель. | • Вазовагальный (VVS): Ортостатический (стояние), эмоциональный (страх, боль, вид крови). • Ситуационный: Кашель, боль, смех, мочеиспускание, дефекация, игра на трубе. • Синдром каротидного синуса: Давление воротничка, бритье. • Атипичный: Без продромальных симптомов. |
| Ортостатическая гипотензия (OH) | Резкое падение АД, которое организм не компенсировал. Часто > 60 лет. | • Лекарственная: Антидепрессанты, диуретики, гипотензивные препараты. • Обезвоживание: Диарея, рвота. • Болезни: Паркинсона, диабет (после инсулина/еды), дисавтономия. • Другое: Кровотечение, алкоголь. |
| Кардиогенный | Связан с заболеваниями сердца/сосудов. | • Аритмии: Брадикардия, тахикардия. • Болезни сердца: Стеноз аорты, инфаркт, кардиомиопатия, тампонада, миксома. • Сосуды: ТЭЛА (эмболия), расслоение аорты. |
Продромальные симптомы: Бледность, потливость, тревога, нудота, "мушки" перед глазами, шум в ушах, падение АД, нитевидный пульс.
🔎 Дифференциальная диагностика (Обморок vs Другие состояния)
- ❌ Эпилепсия: Судороги, ретроградная амнезия.
- ❌ Гипогликемия: Более длительное время, нет спонтанного восстановления без глюкозы.
- ❌ Остановка кровообращения: Нет самопроизвольного возвращения сознания.
- ❌ ТИА: Очаговые симптомы, обычно без потери сознания.
🚑 Алгоритм действий при обмороке
Предобморочное состояние:
- 1. Прервать процедуру, убрать инструменты.
- 2. Горизонтальное положение.
- 3. Контроль дыхания (глубокий вдох носом, выдох ртом).
- 4. Холодный компресс на лоб, свежий воздух.
- 5. Мониторинг АД и пульса.
Потеря сознания:
- 1. Очистить ротовую полость от инородных предметов.
- 2. Горизонтальное положение или положение Тренделенбурга (голова ниже ног). ⚠️ ВНИМАНИЕ (ESC): Тренделенбург только для рефлекторных обмороков. Если нет уверенности -> просто горизонтальное положение.
- 3. Контроль пульса и дыхания.
- 4. Если дыхание отсутствует: СЛР вызвать Скорую.
- 5. Если дыхание сохранено: Стабильное боковое положение.
Выписка домой: Здоровые пациенты (рефлекторный обморок) после 30 мин наблюдения. Соматически отягощенные пациенты: Направление к терапевту или в приемное отделение.
Источник: 4.3.1
🩸 4.3.2. Коллапс
Определение: Острая недостаточность кровообращения (падение ударного/минутного объема или диспропорция между объемом крови и емкостью сосудистого русла). Может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Риск: Ишемия тканей и гипоксия мозга (состояние угрозы жизни).
Главные причины (полный перечень):
Тромбоз, ТЭЛА
Шок, кровотечение, травма
Отравление
Осложнения гриппа / инфекционных / тропических болезней
Побочные эффекты гипотензивных средств
Обезвоживание (рвота, диарея)
Ортостатическое падение давления
Болезни сердца (инфаркт, пороки)
Тупая травма грудной клетки (commotio cordis)
Избыток морской воды
Передозировка алкоголя
Симптомы:
- Слабость, апатия, одышка, головокружение.
- Сильная жажда, тошнота.
- Чрезмерное потоотделение (холодный пот), бледность.
- Поверхностное дыхание.
- Пульс: слабого наполнения, нитевидный и ускоренный.
- Значительное падение давления, холодные конечности, потеря сознания.
🚑 Алгоритм действий
- 1. Прервать процедуру, горизонтальное положение.
- 2. Вызвать Скорую помощь (СМП).
- 3. Оксигенотерапия (кислород).
- 4. Венозный доступ (венфлон) + Инфузионные растворы (наполнение сосудистого русла).
- 5. При рвоте -> стабильное боковое положение.
- 6. При внезапной остановке кровообращения -> СЛР (BLS).
Источник: 4.3.2
🫀 4.3.3. Приступ стенокардии
Симптомы:
Давление, сжатие, тяжесть за грудиной (не колющая боль!)
Иррадиация: Левое плечо, нижняя челюсть, левая рука, шея, эпигастрий
Проходит после отдыха или приема нитроглицерина (через 1-3 мин)
🔎 Дифференциальная диагностика (боли НЕ связанные со стенокардией):
- Острая, колющая боль, усиливающаяся на вдохе.
- Боль на ограниченном участке над верхушкой сердца.
- Боль, провоцируемая сменой положения тела или нажатием на грудную клетку.
- Постоянная боль (длится часами) или очень короткая (несколько секунд).
🚑 Алгоритм действий
- Прервать процедуру.
- Нитроглицерин (Nitromint): 1 доза (0,4 мг) под язык.
- Если боль не утихает: повторять каждые 5 минут (максимум 3 дозы суммарно).
- Отсутствие улучшения после 3 доз -> Вызвать Скорую помощь (СМП).
- Положение: Сидячее (из-за риска ортостатической гипотензии после нитроглицерина).
⚠️ Проверьте: не принял ли пациент уже сам препарат ранее (риск передозировки).
Источник: 4.3.3
🚨 4.3.4. Острый инфаркт миокарда
Золотой стандарт: Высокочувствительные тропонины (hs-cTn). cTnT > 0,014 нг/мл. cTnI > 0,04 нг/мл.
Боль при стенокардии vs Боль при инфаркте
| Признак | Стенокардия | Инфаркт сердца |
|---|---|---|
| Длительность | Короткая (несколько минут) | > 20 минут |
| Реакция на нитраты | Проходит | НЕ проходит |
| Характер | Сжатие, тяжесть | Очень сильный, пекущий, "нарастающий" |
| Сопутствующие симптомы | Одышка, беспокойство | Страх смерти, обильный пот, рвота |
Алгоритм действий: "Золотой час". Вызвать Скорую немедленно (время < 5 мин). Дать нитраты (как при стенокардии). Положение сидячее. При остановке кровообращения -> СЛР.
Источник: 4.3.4
💔 4.3.5. Внезапная остановка кровообращения
Определение: Прекращение механической активности сердца. Прогноз: С каждой минутой шансы на выживание падают на 10%.
Причины ВОК:
Свежий инфаркт, острая ишемия, кардиомиопатии, пороки клапанов.
Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, асистолия.
Тампонада сердца, тромбоэмболия легочных артерий.
Гиповолемия, гипоксемия, гипогликемия.
Ацидоз, гиперкалиемия/гипокалиемия, гипотермия.
Токсемия, напряженный пневмоторакс, отравления, травма.
Признаки: Потеря сознания, отсутствие пульса, апноэ или агональное дыхание (gasping - "рыбье дыхание").
🚑 Порядок действий (Алгоритм)
- 1. Обезопасить пациента (не переносить на пол, разложить кресло + подпорка).
- 2. Вызвать Скорую помощь (СМП).
- 3. СЛР (BLS/ALS): Компрессия грудной клетки + вдохи.
- 4. Оксигенотерапия, в/в доступ, растворы (медленная инфузия).
🩸 Действия при асистолии
Дефибрилляция (AED) НЕЭФФЕКТИВНА.
- 💉 Адреналин: 1 мг в/в как можно скорее.
- 🔄 Повторять через каждый второй цикл СЛР (каждые 3-5 мин).
- Условие: асистолия должна быть подтверждена аппаратно (AED/ЭКГ).
Источник: 4.3.5
⏲️ 4.3.6. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Определение: Ритм > 100/мин (приступ: 140-250/мин), возникающий выше пучка Гиса. Симптомы: Сердцебиение, полиурия (после ~15 мин приступа), боль в груди, одышка.
🚑 Прерывание приступа
- Методы повышения тонуса блуждающего нерва (вагусные пробы): Проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса (осторожно! ЗАПРЕЩЕНО одновременно с двух сторон), погружение лица в холодную воду / лед на лицо.
- Фармакотерапия: Пропранолол (10-40 мг), Метопролол (25-100 мг), Магния цитрат (600 мг).
Противопоказания к бета-блокаторам: Гипотензия, астма, брадикардия, кардиогенный шок, ацидоз.
Источник: 4.3.6
💣 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЛОВУШКИ (TRAPS)
⚠️ Категорически нельзя
- Никогда не массируйте каротидный синус с обеих сторон одновременно.
- Не давайте нитроглицерин при низком давлении (гипотонии).
- Не дефибриллируйте (AED) при асистолии.
🧨 Дистракторы
- Положение при инфаркте: Сидячее (не лежачее!).
- Тренделенбург: Только при рефлекторном обмороке.
💎 Совет для экзамена
- Разница Инфаркт vs Стенокардия: Время >20 мин и нет реакции на нитро.
- Доза Адреналина (Асистолия): 1 мг каждые 3-5 мин.
- Агональное дыхание = немедленная СЛР!