Teoria(4.3.M1.)
1. Українська
МОДУЛЬ 1
Загальні ускладнення – правові аспекти, ліки та серцево-судинна система
🎯
ГОЛОВНА МЕТА: Опанування рятувальних процедур, правових аспектів та фармакотерапії при станах безпосередньої загрози життю в стоматологічному кабінеті.
⚖️ 4.3. Вступ та правові обов'язки
⚠️ Обов'язки лікаря-стоматолога
У разі загальних ускладнень (у кабінеті, залі очікування, перед клінікою) лікар зобов'язаний:
1. Надати кваліфіковану першу допомогу.
2. Залишатися з пацієнтом до стабілізації стану (виписка додому/направлення в поліклініку/БШД) або передачі бригаді ЕМД.
📉 Медичний анамнез та безпека
Більшість ускладнень стосується пацієнтів із хронічними захворюваннями. Ключова роля анамнезу:
- Рішення про початок лікування vs відтермінування.
- Ідентифікація причини ускладнення.
Джерело: 4.3 - 4.3.6
💊 Перелік ліків для порятунку життя (Розпорядження МОЗ РП)
Додаток №1: Невідкладні ліки (пов'язані з наданням послуг)
| Група ліків | Загальноприйняті назви (Діючі речовини) |
|---|---|
| Знеболювальні | Ibuprofenum, Ketoprofenum, Metamizolum natricum, Naproxenum, Tramadoli hydrochloridum |
| Міолітики (спазмолітики) | Drotaverini hydrochloridum, Papaverini hydrochloridum |
| Жарознижувальні | Acidum acetylsalicylicum, Paracetamolum |
| Протидіарейні | Carbo medicinalis, Loperamidi hydrochloridum, Tanninum albuminatum |
| Снодійні/Седативні | Diazepamum, Hydroxizini hydrochloridum |
| Ті, що підвищують глікемію | Glucagoni hydrochloridum |
| При коронарній недостатності | Glyceroli trinitras |
| Протиалергічні / Протизапальні | Adrenalinum, Antazolini mesylas, Cetirizini dihydrochloridum, Clemastinum, Dexamethasonum, Loratadinum, Prednisoloni natri tetrahydrophtalas, Prednisonum |
| Місцеві анестетики | Articaini hcl (+ Adrenalinum/Adrenalini tartras/Epinephrini hcl), Bupivacaini hcl (+ Epinephrinum), Bupivacainum, Levobupivacainum, Lidocaini hcl (+ Adrenalinum/Epinephrini bitartras/Epinephrinum/Noradrenalini tartras/Norepinephrinum), Lidocainum, Mepivacaini hcl, Mepivacainum, Ropivacaini hcl, Ropivacainum |
| Гіпотензивні | Captoprilum |
| Протиаритмічні | Metoprololi tartras, Propranololi hydrochloridum |
| Протисудомні | Clonazepamum, Diazepamum, Phenobarbitalum |
| Протиблювотні | Chlorpromazini hydrochloridum, Metoclopramidi hydrochloridum, Thiethylperazinum |
| Гемостатики (кровоспинні) | Etamsylatum |
| Дезінфікуючі / Протинабрякові | Acidum boricum, Alumini acetotartras, Chlorhexidini gluconas, Chloroxylenolum, Chlorquinaldolum, Ethacridini lactas, Ethanolum + Alkohol isopropylicus, Hydrogenii peroxidum, Kalii permanganas, Octenidini dihydrochloridum + Phenoxyethanolum |
| Для загоєння ран | Allantoinum, Acidum boricum, Zinci oxydatum, Neomycinum, Sulfathiazolum natricum |
| Бронхолітики | Fenoteroli hydrobromidum, Formoteroli fumaras dihydricus, Salbutamolum, Theophyllinum |
| Інфузійні розчини | Glucosum, Glucosum + Natrium chloridum, Natrii chloridum, Складний ізотонічний багатоелектролітний розчин |
| Діуретики | Furosemidum |
| При електролітних порушеннях | Kalii chloridum, Kalii hydrocarbonas, Natrii hydrocarbonas |
| Медичні гази | Закис азоту, Медичний кисень, Оксид азоту |
Додаток №2: Протишоковий набір (для лікаря-стоматолога)
| № | Препарат | Дозування / Форма |
|---|---|---|
| 1 | Adrenalinum | 300 мкг/0,3 мл або 1 мг/мл – розчин для ін'єкцій |
| 2 | Amiodaroni hydrochloridum | 50 мг/мл – розчин для ін'єкцій |
| 3 | Aqua pro iniectione | Розчинник |
| 4 | Atropini sulfas | 1 мг/мл – розчин для ін'єкцій |
| 5 | Captoprilum | 6,25 мг / 12,5 мг / 25 мг – таблетки |
| 6 | Clonazepamum | 1 мг/мл – розчин для ін'єкцій |
| 7 | Dopaminum | 40 мг/мл – розчин для інфузій |
| 8 | Furosemidum | 10 мг/мл – розчин для ін'єкцій |
| 9 | Glyceroli trinitras | 0,4 мг/дозу – під'язиковий аерозоль |
| 10 | Glucosum 5% | Розчин для ін'єкцій |
| 11 | Glucosum 20% або 40% | Розчин для ін'єкцій |
| 12 | Hydrocortisonum hemisuccinatum | Порошок + розчинник для ін'єкцій/інфузій |
| 13 | Ketoprofenum | 50 мг/мл – розчин для ін'єкцій |
| 14 | Lidocaini hydrochloridum 2% | Розчин для ін'єкцій |
| 15 | Metoprololi tartras | 1 мг/мл – розчин для ін'єкцій |
| 16 | Morphini sulfas | 20 мг/мл – розчин для ін'єкцій |
| 17 | Naloxoni hydrochloridum | 0,4 мг/мл – розчин для ін'єкцій |
| 18 | Natrii chloridum 0,9% | Розчин для ін'єкцій |
| 19 | Natrii hydrocarbonas | 84 мг/мл – розчин для ін'єкцій |
| 20 | Salbutamoli sulfas | 0,5 мг/мл – розчин для ін'єкцій |
💧 Інфузійні розчини в наборі
Glucosum 5% або 10%
Hydroxyethylamylum 6% (130/0,4 або 200/0,5)
Mannitolum 200 мг/мл
Natrii chloridum 0,9%
Поліелектролітний розчин (Na+K+Ca)
🎒 Обладнання (Необхідний мінімум)
- Ручний реаніматор (типу AMBU) з кисневим резервуаром + антибактеріальний фільтр.
- Лицьові маски (3 розміри), повітроводи ротоглоточні (3 розміри).
- Внутрішньовенні канюлі (різні розміри), пластирі для фіксації, джгут.
- Системи для переливання розчинів (2-3 шт.).
- Голки, шприци, спиртові серветки.
➕ Додаткове обладнання (КДП)
- Термометр, глюкометр, пульсоксиметр.
- Фонендоскоп, тонометр.
- Балон із киснем (з редуктором) або концентратор.
- Зовнішній автоматичний дефібрилятор (ЗАД/AED).
Джерело: 4.3 (Додатки до Розпорядження МОЗ Польщі від 12.01.2011 р.)
📉 4.3.1. Зомління (Omdlenie / Syncope)
Визначення (ESC 2018): Тимчасова втрата свідомості (TLOC) через порушення перфузії головного мозку. Ознаки: Раптовий початок, коротка тривалість, самовільне повне відновлення. Пресинкопальний стан (передзомління): Продромальні симптоми без втрати свідомості.
🩸 Патофізіологія (Критичні пороги):
- Припинення кровопостачання мозку: > 6 секунд.
- Падіння систолічного тиску: < 60 мм рт. ст..
- Зменшення кількості кисню: на 20%.
Класифікація зомлінь
| Тип зомління | Характеристика | Приклади / Тригери |
|---|---|---|
| Рефлекторне (нейрогенне) | Найчастіше у стоматолога. Здорові пацієнти < 40 років. Раптовий неприємний подразник. | • Вазовагальне (VVS): Ортостатичне (стояння), емоційне (страх, біль, вигляд крові). • Ситуаційне: Кашель, біль, сміх, сечовипускання, дефекація, гра на трубі. • Синдром каротидного синуса: Тиснення комірця, гоління. • Атипове: Без продромальних симптомів. |
| Ортостатична гіпотензія (OH) | Різке падіння АТ, яке організм не компенсував. Часто > 60 років. | • Медикаментозна: Антидепресанти, діуретики, гіпотензивні препарати. • Зневоднення: Діарея, блювання. • Хвороби: Паркінсона, діабет (після інсуліну/їжі), дисавтономія. • Інше: Кровотеча, алкоголь. |
| Кардіогенне | Пов'язане із захворюваннями серця/судин. | • Аритмії: Брадикардія, тахікардія. • Хвороби серця: Стеноз аорти, інфаркт, кардіоміопатія, тампонада, міксома. • Судини: ТЕЛА (емболія), розшарування аорти. |
Продромальні симптоми: Блідість, пітливість, тривога, нудота, "мушки" перед очима, шум у вухах, падіння АТ, ниткоподібний пульс.
🔎 Диференціальна діагностика (Зомління vs Інші стани)
- ❌ Епілепсія: Судоми, ретроградна амнезія.
- ❌ Гіпоглікемія: Триваліший час, немає самовільного відновлення без глюкози.
- ❌ Зупинка кровообігу: Немає самовільного повернення свідомості.
- ❌ ТІА: Вогнищеві симптоми, зазвичай без втрати свідомості.
🚑 Алгоритм дій при зомлінні
Передзомлійний стан:
- 1. Перервати процедуру, прибрати інструменти.
- 2. Горизонтальне положення.
- 3. Контроль дихання (глибокий вдих носом, видих ротом).
- 4. Холодний компрес на чоло, свіже повітря.
- 5. Моніторинг АТ та пульсу.
Втрата свідомості:
- 1. Очистити ротову порожнину від сторонніх предметів.
- 2. Горизонтальне положення або Тренделенбурга (голова нижче ніг). ⚠️ УВАГА (ESC): Тренделенбург лише для рефлекторних зомлінь. Якщо немає впевненості -> просто горизонтальне положення.
- 3. Контроль пульсу та дихання.
- 4. Якщо дихання відсутнє: СЛР + викликати Швидку.
- 5. Якщо дихання збережене: Стабільне бокове положення.
Виписка додому: Здорові пацієнти (рефлекторне зомління) після 30 хв спостереження. Соматично обтяжені пацієнти: Направлення до сімейного лікаря або в приймальне відділення.
Джерело: 4.3.1
🩸 4.3.2. Колапс
Визначення: Гостра недостатність кровообігу (падіння ударного/хвилинного об'єму або диспропорція між об'ємом крові та місткістю судинного русла). Може тривати від кількох секунд до кількох хвилин. Ризик: Ішемія тканин та гіпоксія мозку (стан загрози життю).
Головні причини (повний перелік):
Тромбоз, ТЕЛА
Шок, кровотеча, травма
Отруєння
Ускладнення грипу / інфекційних / тропічних хвороб
Побічні ефекти гіпотензивних засобів
Зневоднення (блювання, діарея)
Ортостатичне падіння тиску
Хвороби серця (інфаркт, вади)
Тупа травма грудної клітки (commotio cordis)
Надлишок морської води
Передозування алкоголю
Симптоми:
- Слабкість, апатія, задишка, запаморочення.
- Сильна спрага, нудота.
- Надмірне потовиділення (холодний піт), блідість.
- Поверхневе дихання.
- Пульс: слабого наповнення, ниткоподібний та прискорений.
- Значне падіння тиску, холодні кінцівки, втрата свідомості.
🚑 Алгоритм дій
- 1. Перервати процедуру, горизонтальне положення.
- 2. Викликати Швидку (ЕМД).
- 3. Оксигенотерапія (кисень).
- 4. Венозний доступ (венфлон) + Інфузійні розчини (наповнення судинного русла).
- 5. При блюванні -> стабільне бокове положення.
- 6. При раптовій зупинці кровообігу -> СЛР (BLS).
Джерело: 4.3.2
🫀 4.3.3. Напад стенокардії
Симптоми:
Тиснення, стискання, важкість за грудиною (не колючий біль!)
Іррадіація: Ліве плече, нижня щелепа, ліва рука, шия, епігастрій
Минає після відпочинку або прийому нітрогліцерину (через 1-3 хв)
🔎 Диференціальна діагностика (болі НЕ пов'язані зі стенокардією):
- Гострий, колючий біль, що посилюється на вдиху.
- Біль на обмеженій ділянці над верхівкою серця.
- Біль, що провокується зміною положення тіла або натисканням на грудну клітку.
- Постійний біль (триває годинами) або дуже короткий (кілька секунд).
🚑 Алгоритм дій
- Перервати процедуру.
- Нітрогліцерин (Nitromint): 1 доза (0,4 мг) під язик.
- Якщо біль не вщухає: повторювати кожні 5 хвилин (максимум 3 дози сумарно).
- Відсутність покращення після 3 доз -> Викликати Швидку (ЕМД).
- Положення: Сидяче (через ризик ортостатичної гіпотензії після нітрогліцерину).
⚠️ Перевірте: чи пацієнт сам уже не прийняв препарат раніше (ризик передозування).
Джерело: 4.3.3
🚨 4.3.4. Гострий інфаркт міокарда
Золотий стандарт: Високочутливі тропоніни (hs-cTn). cTnT > 0,014 нг/мл. cTnI > 0,04 нг/мл.
Біль при стенокардії vs Біль при інфаркті
| Ознака | Стенокардія | Інфаркт серця |
|---|---|---|
| Тривалість | Коротка (кілька хвилин) | > 20 хвилин |
| Реакція на нітрати | Минає | НЕ минає |
| Характер | Тиснення, важкість | Дуже сильний, пекучий, "наростаючий" |
| Супутні симптоми | Задишка, неспокій | Страх смерті, рясний піт, блювання |
Алгоритм дій: "Золота година". Викликати Швидку негайно (час < 5 хв). Дати нітрати (як при стенокардії). Положення сидяче. При зупинці кровообігу -> СЛР.
Джерело: 4.3.4
💔 4.3.5. Раптова зупинка кровообігу
Визначення: Припинення механічної активності серця. Прогноз: З кожною хвилиною шанси на виживання падають на 10%.
Причини РЗК:
Свіжий інфаркт, гостра ішемія, кардіоміопатії, вади клапанів.
Фібриляція шлуночків, шлуночкова тахікардія без пульсу, асистолія.
Тампонада серця, тромбоемболія легеневих артерій.
Гіповолемія, гіпоксемія, гіпоглікемія.
Ацидоз, гіперкаліємія/гіпокаліємія, гіпотермія.
Токсемія, напружений пневмоторакс, отруєння, травма.
Ознаки: Втрата свідомості, відсутність пульсу, апное або агональне дихання (gasping - "рибяче дихання").
🚑 Порядок дій (Алгоритм)
- 1. Убезпечити пацієнта (не переносити на підлогу, розкласти крісло + підпора).
- 2. Викликати Швидку (ЕМД).
- 3. СЛР (BLS/ALS): Компресія грудної клітки + вдихи.
- 4. Оксигенотерапія, в/в доступ, рідини (повільна інфузія).
🩸 Дії при асистолії
Дефібриляція (AED) є НЕДІЄВОЮ.
- 💉 Адреналін: 1 мг в/в якомога швидше.
- 🔄 Повторювати через кожен другий цикл СЛР (кожні 3-5 хв).
- Умова: асистолія має бути підтверджена апаратно (AED/ЕКГ).
Джерело: 4.3.5
⏲️ 4.3.6. Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія
Визначення: Ритм > 100/хв (напад: 140-250/хв), що виникає вище пучка Гіса. Симптоми: Серцебиття, поліурія (після ~15 хв нападу), біль у грудях, задишка.
🚑 Припинення нападу
- Методи підвищення тонусу блукаючого нерва (вагусні проби): Проба Вальсальви, масаж каротидного синуса (обережно! ЗАБОРОНЕНО одночасно з двох сторін), занурення обличчя в холодну воду / лід на обличчя.
- Фармакотерапія: Пропранолол (10-40 мг), Метопролол (25-100 мг), Магнію цитрат (600 мг).
Протипоказання до бета-блокаторів: Гіпотензія, астма, брадикардія, кардіогенний шок, ацидоз.
Джерело: 4.3.6
💣 ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS)
⚠️ Категорично не можна
- Ніколи не масуйте каротидний синус з обох сторін одночасно.
- Не давайте нітрогліцерин при низькому тиску (гіпотонії).
- Не дефібрилюйте (AED) при асистолії.
🧨 Дистрактори
- Положення при інфаркті: Сидяче (не лежаче!).
- Тренделенбург: Тільки при рефлекторному зомлінні.
💎 Порада для іспиту
- Різниця Інфаркт vs Стенокардія: Час >20 хв і немає реакції на нітро.
- Доза Адреналіну (Асистолія): 1 мг кожні 3-5 хв.
- Агональне дихання = негайна СЛР!