Teoria(4.2.M1.)
Російська
МОДУЛЬ 1
Кардиологическая квалификация и антикоагуляция
🎯
ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ: Подготовка пациентов с сопутствующими общими заболеваниями к удалению зубов или другим хирургическим вмешательствам в ротовой полости в амбулаторных условиях.
🦠1. Тактика ведения пациента с кардиологическим отягощением (ИЭ)
Инфекционный эндокардит (ИЭ) является серьезным осложнением бактериемии после хирургических вмешательств в ротовой полости, связанным с высокой смертностью.
🩸 Патогенез ИЭ
Бактериальная этиология (90%)
Стафилококки (40% - S. aureus, S. epidermidis, коагулазонегативные), Стрептококки (40% - Streptococcus viridans).
Стафилококки (40% - S. aureus, S. epidermidis, коагулазонегативные), Стрептококки (40% - Streptococcus viridans).
Другие 10%
Энтерококки, грамотрицательные бактерии, Corynebacterium diphtheriae.
Энтерококки, грамотрицательные бактерии, Corynebacterium diphtheriae.
<1%
Грибы, хламидии, риккетсии, микоплазмы.
Грибы, хламидии, риккетсии, микоплазмы.
Локализация
Клапаны, желудочки, предсердия, эндотелий крупных сосудов (например, коарктация аорты), инородные тела в сердце (электроды, заплаты).
Клапаны, желудочки, предсердия, эндотелий крупных сосудов (например, коарктация аорты), инородные тела в сердце (электроды, заплаты).
💎 Группы наивысшего риска ИЭ (Абсолютные показания к профилактике)
Пациенты после перенесенного ИЭ (очень высокий риск повторного заражения).
Пациенты после замены клапана на искусственный или реконструктивной операции с использованием искусственного материала.
Приобретенный порок клапана сердца (например, аортальный стеноз).
До 6 месяцев после замены клапана на биологический.
После неполной коррекции порока сердца (искусственный материал) или до 6 месяцев после полной коррекции врожденного порока сердца (хирургической/чрескожной).
Паллиативное лечение из-за стойких резидуальных дефектов синих врожденных пороков сердца.
Пороки клапанов в трансплантированном сердце.
⚠️ Абсолютное противопоказание для амбулаторного лечения
Пациенты после транскатетерной имплантации аортального клапана на стенте (TAVI) - у них не следует выполнять никаких стоматологических хирургических вмешательств в амбулаторных условиях из-за высокого риска периоперационных осложнений.
Процедуры, требующие антибиотикопрофилактики (у пациентов из групп высокого риска)
Все процедуры на слизистой оболочке, деснах, пародонте.
Удаление зубов (независимо от метода).
Эндодонтические хирургические вмешательства.
Вскрытие абсцессов, цистотомии, цистэктомии.
Установка зубных имплантатов.
Удаление инородных тел/обработка ран мягких тканей.
Лечение/стабилизация вывихов зубов.
Процедуры, НЕ требующие антибиотикопрофилактики
Местная анестезия.
Снятие швов в ротовой полости.
Пациенты с имплантированными системами стимуляции сердца.
Пациенты с пороками клапанов собственного сердца (без других факторов высокого риска).
💊 Перечень антибиотиков для профилактики ИЭ (Таблица 4.2)
| Антибиотик | Пациенты без аллергии на пенициллин/ампициллин | Взрослые (Доза) | Взрослые (Путь) | Дети до 40 кг (Доза) | Дети до 40 кг (Путь) |
|---|---|---|---|---|---|
| Амоксициллин | Да | 2 г | i.v. или p.o. | 50 мг/кг | p.o. или i.v. |
| Ампициллин | Да | 2 г | i.v. или p.o. | 50 мг/кг | p.o. или i.v. |
| Цефалексин | Да | 2 г | i.v. | 50 мг/кг | i.v. |
| Цефазолин | Да | 1 г | i.v. | 50 мг/кг | i.v. |
| Цефтриаксон | Да | 1 г | i.v. | 50 мг/кг | i.v. |
| Клиндамицин | Нет (Аллергия) | 600 мг | i.v. или p.o. | 20 мг/кг | p.o. или i.v. |
| Азитромицин | Нет (Аллергия) | 500 мг | p.o. | 15 мг/кг | p.o. |
Правило: Однократное введение за 30–60 минут до процедуры (перорально или внутривенно).
źródło: 4.2.1.1
🫀2. Тактика ведения пациента с ишемической болезнью сердца
🩸 Патофизиология
- ▪️ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это совокупность симптомов, возникающих вследствие поражения коронарных артерий (чаще всего атеросклеротического), что приводит к обструкции.
- ▪️ Следствие: Нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением (снижение коронарного резерва), что приводит к angina pectoris или infarctus myocardii.
- ▪️ Периоперационный риск зависит от тяжести ИБС.
🩻 Квалификация на основе анамнеза (Золотой стандарт)
| Оценка Риска | Клиническое Состояние Пациента | Периоперационная Тактика |
|---|---|---|
| Низкий / Плановый | Под постоянным наблюдением кардиолога, регулярные осмотры, регулярный прием лекарств. Хорошая работоспособность (может идти быстрым шагом, подняться на 2-й этаж, выполнять более тяжелую домашнюю работу). | GO Процедура может быть выполнена планово, без необходимости консультации специалиста. |
| Средний / Отсрочка | Нерегулярный прием лекарств, нерегулярные осмотры / не помнит, когда был у врача. | STOP Направить на консультацию к специалисту. Отложить процедуру до получения письменного заключения. |
| Высокий / Отсрочка | Беспокойство, внезапное появление дискомфорта в груди во время осмотра. | STOP Направить на консультацию к специалисту. Отложить процедуру. |
| ⚠️ Критический | Симптомы нестабильной стенокардии. | ALERT Срочное направление в кардиологическую клинику или отделение неотложной помощи. |
źródło: 4.2.1.2
📉3. Тактика ведения пациента с сердечной недостаточностью
Определение: Клинический синдром субъективных симптомов (одышка, отеки, утомляемость) и объективных признаков (хрипы, повышенное давление в яремных венах), вызванный структурными/функциональными нарушениями сердца.
Эпидемиология (📉): Единственное сердечно-сосудистое заболевание, частота которого растет, особенно в возрасте >60 лет. В Польше выявляется у 53% пациентов >65 лет, из которых 39% - это классы NYHA III и IV.
🩸 Типы и симптомы сердечной недостаточности
Острая
Симптомы появляются внезапно и быстро нарастают. Состояние непосредственной угрозы жизни.
Симптомы появляются внезапно и быстро нарастают. Состояние непосредственной угрозы жизни.
Хроническая
Симптомы сохраняются не менее месяца (стабильная, ухудшающаяся, некомпенсированная/декомпенсированная).
Симптомы сохраняются не менее месяца (стабильная, ухудшающаяся, некомпенсированная/декомпенсированная).
Застойная
Симптомы перегрузки жидкостью (застой крови): одышка (застой в легочном кровообращении), отеки конечностей, расширение яремных вен, увеличение печени.
Симптомы перегрузки жидкостью (застой крови): одышка (застой в легочном кровообращении), отеки конечностей, расширение яремных вен, увеличение печени.
| Субъективные симптомы (Наиболее важные) | Объективные симптомы |
|---|---|
| Одышка (в покое является наиболее характерной) | Периферические отеки (конечности, крестцовая область, мошонка) |
| Хроническая усталость, сниженная толерантность к нагрузкам | Хрипы над легкими |
| Ортопноэ (одышка в положении лежа) | Повышенное давление в яремных венах, гепатоюгулярный рефлюкс |
| Пароксизмальная ночная одышка (через 2-3 часа сна) | Третий тон сердца, сердечный шум |
| Бендопноэ (одышка при наклоне) | Тахикардия, нерегулярный пульс, тахипноэ |
🩻 Классификация NYHA (Таблица 4.3)
| Класс | Ограничение физической активности | Симптомы |
|---|---|---|
| I | Без ограничений | Отсутствие одышки, усталости, сердцебиения при обычной активности. |
| II | Незначительное ограничение | Без жалоб в покое; обычная активность вызывает усталость, сердцебиение, одышку. |
| III | Значительное ограничение | Без жалоб в покое; активность меньше обычной вызывает усталость, одышку, сердцебиение. |
| IV | Практически полное ограничение | Субъективные симптомы возникают в покое; любая малейшая активность усиливает жалобы. |
💎 Квалификация к процедуре
NYHA I–II: Возможно амбулаторное вмешательство после предварительной кардиологической оценки.
NYHA III–IV: Показано вмешательство в условиях стационара (госпитализация).
⚠️ Декомпенсированная недостаточность: Хирургические вмешательства могут выполняться только по жизненным показаниям в условиях стационара.
źródło: 4.2.1.3
💊4. Тактика ведения пациента на антитромботической терапии
🩸 Показания к антитромботической терапии
Фибрилляция предсердий, Венозная тромбоэмболия (ТГВ, ТЭЛА), ОКС, искусственные клапаны/сосудистые протезы, коронарные стенты, профилактика рестеноза, тромбы в полостях сердца, ТИА/ишемический инсульт, некоторые опухоли, химиотерапия, длительная иммобилизация.
🩻 HAS-BLED(Таблица 4.4)
| Английское определение | Символ | Факторы риска | Клиническая характеристика | Баллы |
|---|---|---|---|---|
| Hypertension | H | Артериальная гипертензия | Систолическое давление ≥ 160 мм рт. ст. (плохо контролируемое) | 1 |
| Abnormal | A | Нарушение функции почек | Диализ, состояние после трансплантации почки или креатинин > 200 мкмоль/л | 1 |
| A | Нарушение функции печени | Цирроз, билирубин > 2x ВГН или АСТ/АЛТ/ЩФ ≥ 3x ВГН | 1 | |
| Stroke | S | Инсульт | Перенесенный ишемический или геморрагический инсульт | 1 |
| Bleeding | B | Склонность к кровотечениям | Кровотечения в анамнезе, перенесенное серьезное кровотечение или диатез/анемия | 1 |
| Labile INR | L | Лабильный МНО (только АВК) | МНО вне терапевтического диапазона > 40% времени | 1 |
| Elderly | E | Пожилой возраст | Возраст > 65 лет | 1 |
| Drugs and alcohol | D | Лекарства | Прием антитромбоцитарных препаратов или НПВС | 1 |
| D | Алкоголь | Злоупотребление алкоголем (≥ 8 единиц/неделю) | 1 |
Интерпретация: Результат 0–2 = Низкий риск кровотечения. Результат ≥ 3 = Высокий риск кровотечения.
💊 Антитромботические препараты и время действия после отмены (Таблица 4.5)
| Класс антитромботических препаратов | Антитромботические препараты (препараты, пути введения) | Время действия антикоагулянта после отмены препарата |
|---|---|---|
| Препараты антитромбоцитарные (антиагрегационные) (Предотвращают образование тромба путем торможения адгезии и агрегации тромбоцитов) | Ацетилсалициловая кислота - АСК (Acard, Anacard, Cardiovita, Polocard, Proficar, Aspirin Protect, p.o.) | 7-10 дней |
| Цілостазол (Cilostazol, Cilozek, Decliosal, Noclaud, Stepcil, p.o.) | 2 дня | |
| Тиенопиридины (Ингибиторы рецептора P2Y12) | Клопидогрель (Clopidogrel Accord, Plavix, Pegorel, Plavocorin, Vixam, Trombex, p.o.) | 5-7 дней |
| Прасугрель (Efient, Bewim, p.o.) | 5-7 дней | |
| Тикагрелор (Brilique, p.o.) | 3-5 дней | |
| Тиклопидин (Aclotin, Ifapidin, Apocloidin, Tyklopidyna Anpharm, p.o.) | 10-14 дней | |
| Ингибиторы GP IIb/IIIa (применение исключительно в условиях стационара) | Абциксимаб (ReoPro, i.v.) | 24 часа |
| Эптифибатид (Integrilin, i.v.) | 4 часа | |
| Препараты противосвертывающие (антикоагулянты) (Предотвращают свертывание на различных этапах каскада свертывания крови путем торможения активности плазменных факторов свертывания крови. Делятся на четыре основные группы: 1) Антагонисты витамина К (Vitamin K Antagonists, VKA) 2) Лекарства, опосредованно тормозящие активность тромбина 3) Лекарства, непосредственно тормозящие активность тромбина 4) Лекарства, непосредственно тормозящие активность фактора свертывания Xa) | Антагонисты витамина K (Варфарин (Warfin, p.o.)) | 5 дней |
| Антагонисты витамина K (Аценокумарол (Acenokumarol WZF, Sintrom, Syncumar, p.o.)) | 2-4 дня | |
| Гепарин нефракционированный (НФГ) (Heparinum WZF, i.v./s.c.) | i.v. 2-6 часов, s.c. 12-24 часа | |
| Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (Эноксапарин (Clexane, Neoparin, s.c.)) | 24 часа | |
| Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (Далтепарин (Fragmin, s.c.)) | 24 часа | |
| Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (Надропарин (Fraxiparine, i.v./s.c., Fraxodi, s.c.)) | 24 часа | |
| Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (Бемипарин (Zibor, s.c.)) | 24 часа | |
| Ингибитор фактора Xa (Фондапаринукс (Arixtra, s.c./i.v.)) | 36-48 часов | |
| Непосредственный ингибитор тромбина (Дабигатран (Pradaxa, p.o.)) | 1-6 дней в зависимости от клиренса креатинина | |
| Непосредственный ингибитор фактора Xa (Ривароксабан (Xarelto, p.o.)) | 1-4 дня в зависимости от клиренса креатинина | |
| Непосредственный ингибитор фактора Xa (Эдоксабан (Lixiana, Roteas, p.o.)) | зависит от уровня клиренса креатинина | |
| Непосредственный ингибитор фактора Xa (Апиксабан (Eliquis, p.o.)) | 1-4 дня в зависимости от клиренса креатинина |
źródło: 4.2.1.4
🩻 Риск кровотечения в зависимости от процедуры (Таблица 4.6)
Низкий
Инфильтрационная анестезия, зондирование, простая экстракция одного зуба, беспластиночная имплантация, лазерное удаление мелких образований.
Инфильтрационная анестезия, зондирование, простая экстракция одного зуба, беспластиночная имплантация, лазерное удаление мелких образований.
Средний
Проводниковая анестезия, поддесневой скейлинг, пластика уздечек, эндодонтическая хирургия, хирургическая экстракция, пластика альвеолярного отростка, пластика орантрального сообщения, сегментарная имплантация, закрытый синус-лифтинг, биопсии.
Проводниковая анестезия, поддесневой скейлинг, пластика уздечек, эндодонтическая хирургия, хирургическая экстракция, пластика альвеолярного отростка, пластика орантрального сообщения, сегментарная имплантация, закрытый синус-лифтинг, биопсии.
Высокий
Большие пародонтологические вмешательства (аутогенные трансплантаты), углубление преддверия, открытая биопсия кости, ревизия пазухи, операция Колдуэлла-Люка, открытый синус-лифтинг, одновременная имплантация >4 имплантатов в лоскутной технике.
Большие пародонтологические вмешательства (аутогенные трансплантаты), углубление преддверия, открытая биопсия кости, ревизия пазухи, операция Колдуэлла-Люка, открытый синус-лифтинг, одновременная имплантация >4 имплантатов в лоскутной технике.
💎 Общая тактика и ловушки
- Монотерапия АСК (💎): Пациенты, лечащиеся только АСК, не должны его прерывать в периоперационном периоде. Риск повторного Инфаркта/Инсульта значительно возрастает через около 10 дней после отмены.
- Отмена АСК (⚠️): Возможна на 7-10 дней только при хирургических вмешательствах у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений.
- Малые процедуры (Низкий риск кровотечения): Пациент не требует прерывания/модификации лечения, даже при DAPT (АСК + Клопидогрель). Прогноз в случае постэкстракционного кровотечения лучше, чем прогноз в случае инсульта/инфаркта после прерывания лечения.
- Анестезия (💎): Рекомендована инфильтрационная. Проводниковая анестезия связана с более высоким риском гематомы. Использовать иглы малого диаметра, медленное введение, эпинефрин в более низкой концентрации.
- Время процедуры: Планировать на начало недели (риск наибольшего кровотечения до 3 дней после процедуры).
🩻 CHA₂DS₂-VASc(Таблица 4.7)
| Символ | Английское определение | Факторы риска | Баллы |
|---|---|---|---|
| C | Congestive heart failure | Застойная сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка | 1 |
| H | Hypertension | Артериальная гипертензия (в покое ≥ 140/90 или лечение) | 1 |
| A₂ | Age | Возраст ≥ 75 лет | 2 |
| D | Diabetes mellitus | Сахарный диабет (натощак ≥ 125 мг/дл или лечение) | 1 |
| S₂ | Stroke | Инсульт мозга, ТИА или тромбоэмболический инцидент в прошлом | 2 |
| V | Vascular disease | Сосудистое заболевание (инфаркт, заб. периферич. артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте) | 1 |
| A | Age | Возраст: 65-74 года | 1 |
| Sc | Sex category | Женский пол | 1 |
Интерпретация риска инсульта (ФП):
- Мужчины 0 / Женщины 1: Малый риск (годовой ок. 0,5%).
- Мужчины 1 / Женщины 2: Умеренный риск (1,3-2%).
- Мужчины ≥ 2 / Женщины ≥ 3: Большой риск.
💎 Принципы периоперационного ведения (АВК) (Таблица 4.8)
| Риск кровотечения (Процедура) | Риск Осложнений ТЭО | Целевое МНО (Накануне/День) | Периоперационная Тактика |
|---|---|---|---|
| Низкий или Средний | Низкий | МНО < 3.0 | Продолжение терапии АВК (без отмены). |
| Высокий | Низкий | 1.5 < МНО < 1.9 | Отмена АВК (Аценокумарол 3-4 дня, Варфарин 5-6 дней). Возврат к терапии не позднее 1-х суток после процедуры. Макс. безопасный перерыв = 7 дней. |
| Низкий или Средний | Средний | МНО < 3.0 | Продолжение терапии АВК (без отмены). |
| Высокий | Средний | 1.5 < МНО < 1.9 | Отмена АВК (Аценокумарол 3-4 дня, Варфарин 5-6 дней). Возврат к терапии не позднее 1-х суток после процедуры. Макс. безопасный перерыв = 7 дней. |
| Низкий или Средний | Высокий | МНО < 3.0 | Продолжение терапии АВК (без отмены). |
| Высокий | Высокий | МНО < 2.0 | Включение мостовой терапии (НМГ/НФГ). |
🩻 Риск тромбоэмболических осложнений (Таблица 4.9)
| Факторы риска | Низкий | Средний | Высокий |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий (ФП) | CHA₂DS₂-VASc 0-1 балл | CHA₂DS₂-VASc 2-3 балла | CHA₂DS₂-VASc 4-9 баллов, Инсульт/ТИА за последние 3 месяца |
| Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) | 1 эпизод ВТЭ > 12 месяцев назад | Эпизод ВТЭ 3-12 месяцев назад, Рецидивирующая ВТЭ, Онкологическое заболевание за последние 6 месяцев | Эпизод ВТЭ за последние 3 месяца |
| Механический клапан сердца | Двустворчатый аортальный без ФП | Двустворчатый аортальный с ФП или ≥ 1 балл по CHA₂DS₂-VASc | Любой протез митрального клапана, Старый тип аортального клапана, Инсульт/ТИА за последние 6 месяцев |
💊 Мостовая терапия гепаринами (Bridging Therapy)
⚠️ Ограничения: Мостовая терапия ограничивается вмешательствами с высоким риском значительного кровотечения у пациентов с высоким тромбоэмболическим риском. Гепарины ухудшают свертываемость, но не защищают от инфаркта/инсульта так предсказуемо, как антитромбоцитарные препараты.
| Химическое название | Торговое название | Терапевтическая доза | Профилактическая доза |
|---|---|---|---|
| Гепарин нефракционированный (НФГ) | Heparinum WZF | Под контролем АЧТВ каждые 12 ч. п/к или в/в | 5000 ЕД каждые 12 ч. п/к |
| Эноксапарин (НМГ) | Clexane, Neoparin | 1 мг/кг м.т./12 ч. п/к ИЛИ 1,5 мг/кг м.т./24 ч. п/к | 40 мг каждые 12-24 ч. п/к |
| Надропарин (НМГ) | Fraxiparine, Fraxodi | 85 МЕ/кг м.т./12 ч. п/к ИЛИ 170 МЕ/кг м.т./24 ч. п/к | 3800 МЕ каждые 24 ч. п/к |
| Далтепарин (НМГ) | Fragmin | 100 МЕ/кг м.т./12 ч. п/к ИЛИ 200 МЕ/кг м.т./24 ч. п/к | 5000 МЕ каждые 24 ч. п/к |
💎 Схема мостовой терапии (ACCP) (Таблица 4.11)
| Периоперационный период | Антикоагуляция Варфарином | Антикоагуляция Аценокумаролом |
|---|---|---|
| 5 дней до операции | Контроль МНО + Отмена Варфарина | Продолжение лечения аценокумаролом |
| 4 дня до операции | Контроль МНО + Включение низкомолекулярного гепарина п/к в терапевтической дозе | Продолжение лечения аценокумаролом |
| 3 дня до операции | Контроль МНО + Продолжение введения низкомолекулярного гепарина | Контроль МНО + Отмена аценокумарола |
| 2 дня до операции | Контроль МНО + Продолжение введения низкомолекулярного гепарина. Если значение МНО > 2.0, следует продлить лечение на следующий день или ввести перорально 1-2 мг витамина К (время снижения значения МНО может существенно удлиниться у пожилых пациентов и/или пациентов со значением МНО, превышающим терапевтический диапазон) | Контроль МНО + Включение низкомолекулярного гепарина п/к в терапевтической дозе. Если значение МНО > 2.0, следует продлить лечение на следующий день или ввести перорально 1-2 мг витамина К (время снижения значения МНО может существенно удлиниться у пожилых пациентов и/или пациентов со значением МНО, превышающим терапевтический диапазон) |
| 1 день до операции | Контроль МНО + Последняя лечебная доза НМГ (утром или вечером профилактическая)
|
Контроль МНО + Последняя лечебная доза НМГ (утром или вечером профилактическая)
|
| ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО | ||
| Самое раннее через 12-24 ч. после операции | Контроль МНО + возврат к предоперационной пероральной антикоагуляции - время включения лекарств зависит от местного гемостаза и объема хирургического вмешательства | |
| Стандартно через 24 ч. после операции | Контроль МНО + продолжение пероральных антикоагулянтов + первая терапевтическая доза низкомолекулярного гепарина
Внимание! При высоком риске кровотечения включение первой дозы гепарина может потребовать введения профилактической дозы или отсрочки введения терапевтической дозы до 48-72 ч. после операции.
|
|
| 2 день после операции | Контроль МНО + продолжение пероральных антикоагулянтов + продолжение введения низкомолекулярного гепарина | |
| 3 день после операции | Контроль МНО + продолжение пероральных антикоагулянтов + продолжение введения низкомолекулярного гепарина | |
| 4 день после операции | Контроль МНО + продолжение пероральных антикоагулянтов + последняя доза низкомолекулярного гепарина | |
| 5 день после операции | Контроль МНО + продолжение пероральных антикоагулянтов + отмена низкомолекулярного гепарина, если значение МНО удерживается в терапевтическом диапазоне ≥ 2 дней | |
źródło: 4.2.1.4
Срочная операция (⚠️): При показаниях к мостовой терапии необходима госпитализация. Нормализация МНО за несколько часов после переливания свежезамороженной плазмы (15 мл/кг м.т. - 4-5 единиц) или концентрата факторов протромбинового комплекса + вит. К 2.5-5 мг p.o. или в/в. Само по себе введение 5 мг вит. К в/в снижает МНО < 1.3 только через 48 ч.
💊 Время отмены НОАК (Таблица 4.12)
| Клиренс Креатинина (мл/мин) | Ривароксабан (Xarelto) | Апиксабан (Eliquis) | Дабигатран (Pradaxa) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Риск кровотечения низкий/промежуточный | Риск кровотечения высокий | Риск кровотечения низкий/промежуточный | Риск кровотечения высокий | Риск кровотечения низкий/промежуточный | Риск кровотечения высокий | |
| < 30 | ≥ 24 ч. | ≥ 48 ч. | ≥ 24 ч. | ≥ 48 ч. | ≥ 48 ч. | ≥ 96 ч. |
| 30-50 | ≥ 24 ч. | ≥ 48 ч. | ≥ 24 ч. | ≥ 48 ч. | ≥ 48 ч. | ≥ 96 ч. |
| 50-80 | ≥ 24 ч. | ≥ 48 ч. | ≥ 24 ч. | ≥ 48 ч. | ≥ 36 ч. | ≥ 72 ч. |
| > 80 | ≥ 24 ч. | ≥ 48 ч. | ≥ 24 ч. | ≥ 48 ч. | ≥ 24 ч. | ≥ 48 ч. |
źródło: 4.2.1.4
🚨5. Тактика ведения пациента после инфаркта миокарда и/или ангиопластики
| Тип инцидента/процедуры | Время отсрочки плановой процедуры | Антитромбоцитарные препараты | Профилактика ИЭ |
|---|---|---|---|
| Инфаркт миокарда | До 6 месяцев - не выполнять плановые процедуры. | DAPT (Двойное антитромбоцитарное лечение) - следует завершить. | Отсутствуют показания кардиологические. |
| ⚠️ Срочная процедура после инфаркта | До 4 недель - только в условиях стационара. | ||
| Баллонная ангиопластика | После 14 дней. | ||
| Стандартный стент (BMS) | После 3 месяцев (минимум). Не отменять DAPT в течение 6 недель. | Пожизненная терапия одним антитромбоцитарным препаратом (не отменять). | |
| Стент с лечебным покрытием (DES) | После 12 месяцев (минимум). Не отменять DAPT в течение 6 месяцев. | Пожизненная терапия одним антитромбоцитарным препаратом (не отменять). |
źródło: 4.2.1.5
⏲️6. Тактика ведения пациента с артериальной гипертензией
🩻 Классификация артериальной гипертензии (ESH/ESC 2018) (Таблица 4.13)
| Категория Артериального Давления | Систолическое давление | Диастолическое давление |
|---|---|---|
| Оптимальное | < 120 мм рт. ст. | < 80 мм рт. ст. |
| Нормальное | 120–129 мм рт. ст. | 80–84 мм рт. ст. |
| Высокое нормальное | 130–139 мм рт. ст. | 85–89 мм рт. ст. |
| Гипертензия 1. степени | 140–159 мм рт. ст. | 90–99 мм рт. ст. |
| Гипертензия 2. степени | 160–179 мм рт. ст. | 100–109 мм рт. ст. |
| Гипертензия 3. степени | ≥ 180 мм рт. ст. | ≥ 110 мм рт. ст. |
| Изолированная систолическая | ≥ 140 мм рт. ст. | < 90 мм рт. ст. |
💎 Квалификация
Леченая и хорошо контролируемая гипертензия: Не является противопоказанием к амбулаторному вмешательству.
⚠️ Перенос процедуры: Артериальное давление выше 180/110 мм рт. ст. Направление к лечащему врачу.
💊 Премедикация и тактика
- ▪️ Премедикация: Диазепам 5–10 мг перед сном (за день до) + 2–5 мг за 1–2 ч до процедуры (возможна при эмоциональных подъемах давления).
- ▪️ Предупреждение (⚠️): После премедикации пациент не может управлять автомобилем и должен быть под присмотром сопровождающего лица.
- ▪️ Рекомендации:
- Планирование процедур в утренние часы.
- Медленная вертикализация (предотвращение ортостатической гипотонии).
- Контроль давления после процедуры.
- Наблюдение минимум 30 минут в случае высокого артериального давления.
źródło: 4.2.1.6
💣💣🔴 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЛОВУШКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 1
⚠️ Absolute No-Go (Критические клинические ошибки)
- TAVI (Транскатетерная имплантация аортального клапана): Абсолютный запрет на выполнение любых стоматологических хирургических вмешательств в амбулаторных условиях.
- Отмена АСК в монотерапии: Отмена АСК (за исключением малого риска ССЗ) является критической ошибкой; прогноз после инсульта/инфаркта хуже, чем после постэкстракционного кровотечения.
- Срочная процедура после инфаркта (до 4 недель): Может быть выполнена только в условиях стационара.
🧨 Дистракторы (Частые ошибки)
- NYHA vs. Квалификация: NYHA III и IV автоматически квалифицируют пациента для процедуры в условиях стационара, а не амбулаторно (за исключением NYHA I-II).
- АВК (Варфарин/Аценокумарол) vs. НОАК: Время отмены АВК измеряется в днях (Варфарин 5-6 дней, Аценокумарол 3-4 дня), а НОАК зависит от клиренса креатинина (ClCr), но короче (24-48 ч).
- Протезы сердца: Пациент с протезированным клапаном требует профилактики ИЭ, но пациент с кардиостимулятором/стимулятором не требует.
💎 Золотой стандарт/Экзаменационная уверенность
- Квалификация ИБС (CAD) (Стабильная стенокардия): Если пациент хорошо контролируется и имеет хорошую физическую работоспособность (может подняться на 2-й этаж), плановую процедуру можно выполнить без консультации кардиолога.
- Профилактика ИЭ (Доза): Однократная доза за 30-60 минут до процедуры.
- Анестезия при антикоагуляции: Рекомендована инфильтрационная вместо проводниковой.