Teoria(4.2.M1.)
Українська
МОДУЛЬ 1
Кардіологічна кваліфікація та антикоагуляція
🎯
ГОЛОВНА МЕТА: Підготовка пацієнтів із супутніми загальними захворюваннями до видалення зубів або інших хірургічних втручань у ротовій порожнині в амбулаторних умовах.
🦠1. Тактика ведення пацієнта з кардіологічним обтяженням (ІЕ)
Інфекційний ендокардит (ІЕ) є серйозним ускладненням бактеріємії після хірургічних втручань у ротовій порожнині, що супроводжується високою смертністю.
🩸 Патогенез ІЕ
Бактеріальна етіологія (90%)
Стафілококи (40% - S. aureus, S. epidermidis, коагулазонегативні), Стрептококи (40% - Streptococcus viridans).
Стафілококи (40% - S. aureus, S. epidermidis, коагулазонегативні), Стрептококи (40% - Streptococcus viridans).
Інші 10%
Ентерококи, грамнегативні бактерії, Corynebacterium diphtheriae.
Ентерококи, грамнегативні бактерії, Corynebacterium diphtheriae.
<1%
Гриби, хламідії, рикетсії, мікоплазми.
Гриби, хламідії, рикетсії, мікоплазми.
Локалізація
Клапани, шлуночки, передсердя, ендотелій великих судин (наприклад, коарктація аорти), сторонні тіла в серці (електроди, латки).
Клапани, шлуночки, передсердя, ендотелій великих судин (наприклад, коарктація аорти), сторонні тіла в серці (електроди, латки).
💎 Групи найвищого ризику ІЕ (Абсолютні показання до профілактики)
Пацієнти після перенесеного ІЕ (дуже високий ризик повторного зараження).
Пацієнти після заміни клапана на штучний або реконструктивної операції з використанням штучного матеріалу.
Набута вада клапана серця (наприклад, аортальний стеноз).
До 6 місяців після заміни клапана на біологічний.
Після неповної корекції вади серця (штучний матеріал) або до 6 місяців після повної корекції вродженої вади серця (хірургічна/черезшкірна).
Паліативне лікування через стійкі резидуальні дефекти синіх вроджених вад серця.
Вади клапанів у трансплантованому серці.
⚠️ Абсолютне протипоказання для амбулаторного лікування
Пацієнти після транскатетерної імплантації аортального клапана на стенті (TAVI) - у них не слід виконувати жодних стоматологічних хірургічних втручань в амбулаторних умовах через високий ризик періопераційних ускладнень.
Процедури, що вимагають антибіотикопрофілактики (у пацієнтів з груп високого ризику)
Всі процедури на слизовій оболонці, яснах, пародонті.
Видалення зубів (незалежно від методу).
Ендодонтичні хірургічні втручання.
Розкриття абсцесів, цистотомії, цистектомії.
Встановлення зубних імплантатів.
Видалення сторонніх тіл/обробка ран м'яких тканин.
Лікування/стабілізація вивихів зубів.
Процедури, що НЕ вимагають антибіотикопрофілактики
Місцева анестезія.
Зняття швів у ротовій порожнині.
Пацієнти з імплантованими системами стимуляції серця.
Пацієнти з вадами клапанів власного серця (без інших факторів високого ризику).
💊 Перелік антибіотиків для профілактики ІЕ (Таблиця 4.2)
| Антибіотик | Пацієнти без алергії на пеніцилін/ампіцилін | Дорослі (Доза) | Дорослі (Шлях) | Діти до 40 кг (Доза) | Діти до 40 кг (Шлях) |
|---|---|---|---|---|---|
| Амоксицилін | Так | 2 г | i.v. або p.o. | 50 мг/кг | p.o. або i.v. |
| Ампіцилін | Так | 2 г | i.v. або p.o. | 50 мг/кг | p.o. або i.v. |
| Цефалексин | Так | 2 г | i.v. | 50 мг/кг | i.v. |
| Цефазолін | Так | 1 г | i.v. | 50 мг/кг | i.v. |
| Цефтріаксон | Так | 1 г | i.v. | 50 мг/кг | i.v. |
| Кліндаміцин | Ні (Алергія) | 600 мг | i.v. або p.o. | 20 мг/кг | p.o. або i.v. |
| Азитроміцин | Ні (Алергія) | 500 мг | p.o. | 15 мг/кг | p.o. |
Правило: Одноразове введення за 30–60 хвилин до процедури (перорально або внутрішньовенно).
źródło: 4.2.1.1
🫀2. Тактика ведення пацієнта з ішемічною хворобою серця
🩸 Патофізіологія
- ▪️ Ішемічна хвороба серця (ІХС) — це сукупність симптомів, що виникають внаслідок ураження коронарних артерій (найчастіше атеросклеротичного), що призводить до обструкції.
- ▪️ Наслідок: Порушення балансу між потребою міокарда в кисні та його постачанням (зниження коронарного резерву), що призводить до angina pectoris або infarctus myocardii.
- ▪️ Періопераційний ризик залежить від тяжкості ІХС.
🩻 Кваліфікація на основі анамнезу (Золотий стандарт)
| Оцінка Ризику | Клінічний Стан Пацієнта | Періопераційна Тактика |
|---|---|---|
| Низький / Плановий | Під постійним наглядом кардіолога, регулярні огляди, регулярний прийом ліків. Добра працездатність (може йти швидким кроком, піднятися на 2-й поверх, виконувати важчу домашню роботу). | GO Процедура може бути виконана планово, без необхідності консультації спеціаліста. |
| Середній / Відстрочка | Нерегулярний прийом ліків, нерегулярні огляди / не пам'ятає, коли був у лікаря. | STOP Направити на консультацію до спеціаліста. Відкласти процедуру до отримання письмового висновку. |
| Високий / Відстрочка | Занепокоєння, раптова поява дискомфорту в грудях під час огляду. | STOP Направити на консультацію до спеціаліста. Відкласти процедуру. |
| ⚠️ Критичний | Симптоми нестабільної стенокардії. | ALERT Термінове направлення до кардіологічної клініки або відділення невідкладної допомоги. |
źródło: 4.2.1.2
📉3. Тактика ведення пацієнта з серцевою недостатністю
Визначення: Клінічний синдром суб'єктивних симптомів (задишка, набряки, втомлюваність) та об'єктивних ознак (хрипи, підвищений тиск у яремних венах), спричинений структурними/функціональними порушеннями серця.
Епідеміологія (📉): Єдине серцево-судинне захворювання, частота якого зростає, особливо у віці >60 років. У Польщі виявляється у 53% пацієнтів >65 років, з яких 39% - це класи NYHA III та IV.
🩸 Типи та симптоми серцевої недостатності
Гостра
Симптоми з'являються раптово і швидко наростають. Стан безпосередньої загрози життю.
Симптоми з'являються раптово і швидко наростають. Стан безпосередньої загрози життю.
Хронічна
Симптоми зберігаються щонайменше місяць (стабільна, погіршується, некомпенсована/декомпенсована).
Симптоми зберігаються щонайменше місяць (стабільна, погіршується, некомпенсована/декомпенсована).
Застійна
Симптоми перевантаження рідиною (застій крові): задишка (застій у легеневому кровообігу), набряки кінцівок, розширення яремних вен, збільшення печінки.
Симптоми перевантаження рідиною (застій крові): задишка (застій у легеневому кровообігу), набряки кінцівок, розширення яремних вен, збільшення печінки.
| Суб'єктивні симптоми (Найважливіші) | Об'єктивні симптоми |
|---|---|
| Задишка (у спокої є найбільш характерною) | Периферичні набряки (кінцівки, крижова ділянка, мошонка) |
| Хронічна втома, знижена переносимість навантажень | Хрипи над легенями |
| Ортопное (задишка в положенні лежачи) | Підвищений тиск у яремних венах, гепатоюгулярний рефлюкс |
| Пароксизмальна нічна задишка (через 2-3 год сну) | Третій тон серця, серцевий шум |
| Бендопное (задишка при нахилі) | Тахікардія, нерегулярний пульс, тахіпное |
🩻 Класифікація NYHA (Таблиця 4.3)
| Клас | Обмеження активності фізичної | Симптоми |
|---|---|---|
| I | Без обмежень | Відсутність задишки, втоми, серцебиття при звичайній активності. |
| II | Незначне обмеження | Без скарг у спокої; звичайна активність викликає втому, серцебиття, задишку. |
| III | Значне обмеження | Без скарг у спокої; активність менша за звичайну викликає втому, задишку, серцебиття. |
| IV | Практично повне обмеження | Суб'єктивні симптоми виникають у спокої; будь-яка найменша активність посилює скарги. |
💎 Кваліфікація до процедури
NYHA I–II: Можливе амбулаторне втручання після попередньої кардіологічної оцінки.
NYHA III–IV: Показане втручання в умовах стаціонару (госпіталізація).
⚠️ Декомпенсована недостатність: Хірургічні втручання можуть виконуватися лише за життєвими показаннями в умовах стаціонару.
źródło: 4.2.1.3
💊4. Тактика ведення пацієнта на антитромботичній терапії
🩸 Показання до антитромботичної терапії
Фібриляція передсердь, Венозна тромбоемболія (ТГВ, ТЕЛА), ГКС, штучні клапани/судинні протези, коронарні стенти, профілактика рестенозу, тромби в порожнинах серця, ТІА/ішемічний інсульт, деякі пухлини, хіміотерапія, тривала іммобілізація.
🩻 HAS-BLED(Таблиця 4.4)
| Англійське визначення | Символ | Фактори ризику | Клінічна характеристика | Бали |
|---|---|---|---|---|
| Hypertension | H | Артеріальна гіпертензія | Систолічний тиск ≥ 160 мм рт. ст. (погано контрольований) | 1 |
| Abnormal | A | Ненормальна функція нирок | Діаліз, стан після трансплантації нирки або креатинін > 200 мкмоль/л | 1 |
| A | Ненормальна функція печінки | Цироз, білірубін > 2x ВМН або АСТ/АЛТ/ЛФ ≥ 3x ВМН | 1 | |
| Stroke | S | Інсульт | Перенесений ішемічний або геморагічний інсульт | 1 |
| Bleeding | B | Схильність до кровотеч | Кровотечі в анамнезі, перенесена серйозна кровотеча або діатез/анемія | 1 |
| Labile INR | L | Лабільний МНВ (тільки АВК) | МНВ поза терапевтичним діапазоном > 40% часу | 1 |
| Elderly | E | Літній вік | Вік > 65 років | 1 |
| Drugs and alcohol | D | Ліки | Прийом антитромбоцитарних препаратів або НПЗП | 1 |
| D | Алкоголь | Зловживання алкоголем (≥ 8 одиниць/тиждень) | 1 |
Інтерпретація: Результат 0–2 = Низький ризик кровотечі. Результат ≥ 3 = Високий ризик кровотечі.
💊 Антитромботичні препарати та час дії після відміни (Таблиця 4.5)
| Клас антитромботичних препаратів | Антитромботичні препарати (препарати, шляхи введення) | Час дії антикоагулянту після відміни препарату |
|---|---|---|
| Препарати антитромбоцитарні (антиагрегаційні) (Запобігають формуванню тромбу шляхом гальмування адгезії та агрегації тромбоцитів) | Ацетилсаліцилова кислота - АСК (Acard, Anacard, Cardiovita, Polocard, Proficar, Aspirin Protect, p.o.) | 7-10 днів |
| Цілостазол (Cilostazol, Cilozek, Decliosal, Noclaud, Stepcil, p.o.) | 2 дні | |
| Тієнопіридини (Інгібітори рецептора P2Y12) | Клопідогрель (Clopidogrel Accord, Plavix, Pegorel, Plavocorin, Vixam, Trombex, p.o.) | 5-7 днів |
| Прасугрель (Efient, Bewim, p.o.) | 5-7 днів | |
| Тікагрелор (Brilique, p.o.) | 3-5 днів | |
| Тиклопідин (Aclotin, Ifapidin, Apocloidin, Iclopid, Tyklopidyna Anpharm, p.o.) | 10-14 днів | |
| Інгібітори GP IIb/IIIa (застосування виключно в умовах стаціонару) | Абциксимаб (ReoPro, i.v.) | 24 години |
| Ептіфібатид (Integrilin, i.v.) | 4 години | |
| Препарати протизгортальні (антикоагулянти) (Запобігають згортанню на різних етапах каскаду згортання крові шляхом гальмування активності плазмових факторів згортання крові. Поділяються на чотири основні групи: 1) Антагоністи вітаміну К (Vitamin K Antagonists, VKA) 2) Ліки, що опосередковано гальмують активність тромбіну 3) Ліки, що безпосередньо гальмують активність тромбіну 4) Ліки, що безпосередньо гальмують активність фактора згортання Xa) | Антагоністи вітаміну K (Варфарин (Warfin, p.o.)) | 5 днів |
| Антагоністи вітаміну K (Аценокумарол (Acenokumarol WZF, Sintrom, Syncumar, p.o.)) | 2-4 дні | |
| Гепарин нефракціонований (НФГ) (Heparinum WZF, i.v./s.c.) | i.v. 2-6 годин, s.c. 12-24 години | |
| Гепарини низькомолекулярні (НМГ) (Еноксапарин (Clexane, Neoparin, s.c.)) | 24 години | |
| Гепарини низькомолекулярні (НМГ) (Далтепарин (Fragmin, s.c.)) | 24 години | |
| Гепарини низькомолекулярні (НМГ) (Надропарин (Fraxiparine, i.v./s.c., Fraxodi, s.c.)) | 24 години | |
| Гепарини низькомолекулярні (НМГ) (Беміпарин (Zibor, s.c.)) | 24 години | |
| Інгібітор фактора Xa (Фондапаринукс (Arixtra, s.c./i.v.)) | 36-48 годин | |
| Безпосередній інгібітор тромбіну (Дабігатран (Pradaxa, p.o.)) | 1-6 днів залежно від кліренсу креатиніну | |
| Безпосередній інгібітор фактора Xa (Ривароксабан (Xarelto, p.o.)) | 1-4 дні залежно від кліренсу креатиніну | |
| Безпосередній інгібітор фактора Xa (Едоксабан (Lixiana, Roteas, p.o.)) | залежить від рівня кліренсу креатиніну | |
| Безпосередній інгібітор фактора Xa (Апіксабан (Eliquis, p.o.)) | 1-4 дні залежно від кліренсу креатиніну |
źródło: 4.2.1.4
🩻 Ризик кровотечі залежно від процедури (Таблиця 4.6)
Низький
Інфільтраційна анестезія, зондування, проста екстракція одного зуба, безклаптева імплантація, лазерне видалення дрібних утворень.
Інфільтраційна анестезія, зондування, проста екстракція одного зуба, безклаптева імплантація, лазерне видалення дрібних утворень.
Середній
Провідникова анестезія, під'ясенний скейлінг, пластика вуздечок, ендодонтична хірургія, хірургічна екстракція, пластика альвеолярного відростка, пластика ороантрального сполучення, сегментарна імплантація, закритий синус-ліфтинг, біопсії.
Провідникова анестезія, під'ясенний скейлінг, пластика вуздечок, ендодонтична хірургія, хірургічна екстракція, пластика альвеолярного відростка, пластика ороантрального сполучення, сегментарна імплантація, закритий синус-ліфтинг, біопсії.
Високий
Великі пародонтологічні втручання (аутогенні трансплантати), поглиблення присінка, відкрита біопсія кістки, ревізія пазухи, операція Калдвелла-Люка, відкритий синус-ліфтинг, одночасна імплантація >4 імплантатів у клаптевій техніці.
Великі пародонтологічні втручання (аутогенні трансплантати), поглиблення присінка, відкрита біопсія кістки, ревізія пазухи, операція Калдвелла-Люка, відкритий синус-ліфтинг, одночасна імплантація >4 імплантатів у клаптевій техніці.
💎 Загальна тактика та пастки
- Монотерапія АСК (💎): Пацієнти, які лікуються лише АСК, не повинні переривати його прийом у періопераційному періоді. Ризик повторного Інфаркту/Інсульту значно зростає через близько 10 днів після відміни.
- Відміна АСК (⚠️): Можлива на 7-10 днів лише при хірургічних втручаннях у пацієнтів з низьким ризиком серцево-судинних ускладнень.
- Малі процедури (Низький ризик кровотечі): Пацієнт не вимагає переривання/модифікації лікування, навіть при DAPT (АСК + Клопідогрель). Прогноз у випадку постекстракційної кровотечі кращий, ніж прогноз у випадку інсульту/інфаркту після переривання лікування.
- Анестезія (💎): Рекомендована інфільтраційна. Провідникова анестезія пов'язана з вищим ризиком гематоми. Використовувати голки малого діаметра, повільне введення, епінефрин у нижчій концентрації.
- Час процедури: Планувати на початку тижня (ризик найбільшої кровотечі до 3 днів після процедури).
🩻 CHA₂DS₂-VASc(Таблиця 4.7)
| Символ | Англійське визначення | Фактори ризику | Бали |
|---|---|---|---|
| C | Congestive heart failure | Застійна серцева недостатність/дисфункція лівого шлуночка | 1 |
| H | Hypertension | Артеріальна гіпертензія (у спокої ≥ 140/90 або лікування) | 1 |
| A₂ | Age | Век ≥ 75 років | 2 |
| D | Diabetes mellitus | Цукровий діабет (натще ≥ 125 мг/дл або лікування) | 1 |
| S₂ | Stroke | Інсульт мозку, ТІА або тромбоемболічний інцидент у минулому | 2 |
| V | Vascular disease | Судинне захворювання (інфаркт, захв. перифер. артерій, атеросклеротична бляшка в аорті) | 1 |
| A | Age | Вік: 65-74 роки | 1 |
| Sc | Sex category | Жіноча стать | 1 |
Інтерпретація ризику інсульту (ФП):
- Чоловіки 0 / Жінки 1: Малий ризик (річний бл. 0,5%).
- Чоловіки 1 / Жінки 2: Помірний ризик (1,3-2%).
- Чоловіки ≥ 2 / Жінки ≥ 3: Великий ризик.
💎 Принципи періопераційного ведення (АВК) (Таблиця 4.8)
| Ризик кровотечі (Процедура) | Ризик Повклікань ЗТЗ | Цільове МНВ (Переддень/День) | Періопераційна Тактика |
|---|---|---|---|
| Низький або Середній | Низький | МНВ < 3.0 | Продовження терапії АВК (без відміни). |
| Високий | Низький | 1.5 < МНВ < 1.9 | Відміна АВК (Аценокумарол 3-4 дні, Варфарин 5-6 днів). Повернення до терапії найпізніше в 1-шу добу після процедури. Макс. безпечна перерва = 7 днів. |
| Низький або Середній | Середній | МНВ < 3.0 | Продовження терапії АВК (без відміни). |
| Високий | Середній | 1.5 < МНВ < 1.9 | Відміна АВК (Аценокумарол 3-4 дні, Варфарин 5-6 днів). Повернення до терапії найпізніше в 1-шу добу після процедури. Макс. безпечна перерва = 7 днів. |
| Низький або Середній | Високий | МНВ < 3.0 | Континуація терапії АВК (без відміни). |
| Високий | Високий | МНВ < 2.0 | Включення мостової терапії (НМГ/НФГ). |
🩻 Ризик повклікань тромбоемболічних (Таблиця 4.9)
| Фактори ризику | Низький | Середній | Високий |
|---|---|---|---|
| Фібриляція передсердь (ФП) | CHA₂DS₂-VASc 0-1 бал | CHA₂DS₂-VASc 2-3 бали | CHA₂DS₂-VASc 4-9 балів, Інсульт/ТІА за останні 3 місяці |
| Венозна тромбоемболія (ВТЕ) | 1 епізод ВТЕ > 12 місяців тому | Епізод ВТЕ 3-12 місяців тому, Рецидивуюча ВТЕ, Онкологічне захворювання за останні 6 місяців | Епізод ВТЕ за останні 3 місяці |
| Механічний клапан серця | Двостулковий аортальний без ФП | Двостулковий аортальний з ФП або ≥ 1 бал за CHA₂DS₂-VASc | Кожен протез мітрального клапана, Старий тип аортального клапана, Інсульт/ТІА за останні 6 місяців |
💊 Мостова терапія гепаринами (Bridging Therapy)
⚠️ Обмеження: Мостова терапія обмежується втручаннями з високим ризиком значної кровотечі у пацієнтів з високим тромбоемболічним ризиком. Гепарини погіршують згортання, але не захищають від інфаркту/інсульту так передбачувано, як антитромбоцитарні препарати.
| Хімічна назва | Торгова назва | Терапевтична доза | Профілактична доза |
|---|---|---|---|
| Гепарин нефракціонований (НФГ) | Heparinum WZF | Під контролем АЧТЧ кожні 12 год. п/ш або в/в | 5000 ОД кожні 12 год. п/ш |
| Еноксапарин (НМГ) | Clexane, Neoparin | 1 мг/кг м.т./12 год. п/ш АБО 1,5 мг/кг м.т./24 год. п/ш | 40 мг кожні 12-24 год. п/ш |
| Надропарин (НМГ) | Fraxiparine, Fraxodi | 85 МО/кг м.т./12 год. п/ш АБО 170 МО/кг м.т./24 год. п/ш | 3800 МО кожні 24 год. п/ш |
| Далтепарин (НМГ) | Fragmin | 100 МО/кг м.т./12 год. п/ш АБО 200 МО/кг м.т./24 год. п/ш | 5000 МО кожні 24 год. п/ш |
💎 Схема мостової терапії (ACCP) (Таблиця 4.11)
| Періопераційний період | Антикоагуляція Варфарином | Антикоагуляція Аценокумаролом |
|---|---|---|
| 5 днів до операції | Контроль МНВ + Відміна Варфарину | Континуація лікування аценокумаролом |
| 4 дні до операції | Контроль МНВ + Включення низькомолекулярного гепарину п/ш у терапевтичній дозі | Континуація лікування аценокумаролом |
| 3 дні до операції | Контроль МНВ + Продовження введення низькомолекулярного гепарину | Контроль МНВ + Відміна аценокумаролу |
| 2 дні до операції | Контроль МНВ + Продовження введення низькомолекулярного гепарину. Якщо значення МНВ > 2.0, слід продовжити лікування на наступний день або ввести перорально 1-2 мг вітаміну К (час зниження значення МНВ може суттєво подовжитися у пацієнтів похилого віку та/або пацієнтів зі значенням МНВ, що перевищує терапевтичний діапазон) | Контроль МНВ + Включення низькомолекулярного гепарину п/ш у терапевтичній дозі. Якщо значення МНВ > 2.0, слід продовжити лікування на наступний день або ввести перорально 1-2 мг вітаміну К (час зниження значення МНВ може суттєво подовжитися у пацієнтів похилого віку та/або пацієнтів зі значенням МНВ, що перевищує терапевтичний діапазон) |
| 1 день до операції | Контроль МНВ + Остання лікувальна доза НМГ (вранці або ввечері профілактична)
|
Контроль МНВ + Остання лікувальна доза НМГ (вранці або ввечері профілактична)
|
| ХІРУРГІЧНЕ ВТРУЧАННЯ | ||
| Найраніше через 12-24 год. після операції | Контроль МНВ + повернення до передопераційної пероральної антикоагуляції - час включення ліків залежить від місцевого гемостазу та обсягу хірургічного втручання | |
| Стандартно через 24 год. після операції | Контроль МНВ + продовження пероральних антикоагулянтів + перша терапевтична доза низькомолекулярного гепарину
Увага! При високому ризику кровотечі включення першої дози гепарину може вимагати введення профілактичної дози або відкладення введення терапевтичної дози до 48-72 год. після операції.
|
|
| 2 день після операції | Контроль МНВ + продовження пероральних антикоагулянтів + продовження введення низькомолекулярного гепарину | |
| 3 день після операції | Контроль МНВ + продовження пероральних антикоагулянтів + продовження введення низькомолекулярного гепарину | |
| 4 день після операції | Контроль МНВ + продовження пероральних антикоагулянтів + остання доза низькомолекулярного гепарину | |
| 5 день після операції | Контроль МНВ + продовження пероральних антикоагулянтів + відміна низькомолекулярного гепарину, якщо значення МНВ утримується в терапевтичному діапазоні ≥ 2 дні | |
źródło: 4.2.1.4
Термінова операція (⚠️): При показаннях до мостової терапії необхідна госпіталізація. Нормалізація МНВ за кілька годин після переливання свіжозамороженої плазми (15 мл/кг м.т. - 4-5 одиниць) або концентрату факторів протромбінового комплексу + віт. К 2.5-5 мг p.o. або в/в. Саме лише введення 5 мг віт. К в/в знижує МНВ < 1.3 лише через 48 год.
💊 Час відміни НОАК (Таблиця 4.12)
| Кліренс Креатиніну (мл/хв) | Ривароксабан (Xarelto) | Апіксабан (Eliquis) | Дабігатран (Pradaxa) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ризик кровотечі низький/проміжний | Ризик кровотечі високий | Ризик кровотечі низький/проміжний | Ризик кровотечі високий | Ризик кровотечі низький/проміжний | Ризик кровотечі високий | |
| < 30 | ≥ 24 год. | ≥ 48 год. | ≥ 24 год. | ≥ 48 год. | ≥ 48 год. | ≥ 96 год. |
| 30-50 | ≥ 24 год. | ≥ 48 год. | ≥ 24 год. | ≥ 48 год. | ≥ 48 год. | ≥ 96 год. |
| 50-80 | ≥ 24 год. | ≥ 48 год. | ≥ 24 год. | ≥ 48 год. | ≥ 36 год. | ≥ 72 год. |
| > 80 | ≥ 24 год. | ≥ 48 год. | ≥ 24 год. | ≥ 48 год. | ≥ 24 год. | ≥ 48 год. |
źródło: 4.2.1.4
🚨5. Тактика ведення пацієнта після інфаркту міокарда та/або ангіопластики
| Тип інциденту/процедури | Час відстрочки планової процедури | Антитромбоцитарні препарати | Профілактика ІЕ |
|---|---|---|---|
| Інфаркт міокарда | До 6 місяців - не виконувати планові процедури. | DAPT (Подвійне антитромбоцитарне лікування) - слід завершити. | Відсутні показання кардіологічні. |
| ⚠️ Термінова процедура після інфаркту | До 4 тижнів - тільки в умовах стаціонару. | ||
| Балонна ангіопластика | Після 14 днів. | ||
| Стандартний стент (BMS) | Після 3 місяців (мінімум). Не відміняти DAPT протягом 6 тижнів. | Пожиттєва терапія одним антитромбоцитарним препаратом (не відміняти). | |
| Стент з лікувальним покриттям (DES) | Після 12 місяців (мінімум). Не відміняти DAPT протягом 6 місяців. | Пожиттєва терапія одним антитромбоцитарним препаратом (не відміняти). |
źródło: 4.2.1.5
⏲️6. Тактика ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією
🩻 Класифікація артеріальної гіпертензії (ESH/ESC 2018) (Таблиця 4.13)
| Категорія Артеріального Тиску | Систолічний тиск | Діастолічний тиск |
|---|---|---|
| Оптимальний | < 120 мм рт. ст. | < 80 мм рт. ст. |
| Нормальний | 120–129 мм рт. ст. | 80–84 мм рт. ст. |
| Високий нормальний | 130–139 мм рт. ст. | 85–89 мм рт. ст. |
| Гіпертензія 1. ступеня | 140–159 мм рт. ст. | 90–99 мм рт. ст. |
| Гіпертензія 2. ступеня | 160–179 мм рт. ст. | 100–109 мм рт. ст. |
| Гіпертензія 3. ступеня | ≥ 180 мм рт. ст. | ≥ 110 мм рт. ст. |
| Ізольована систолічна | ≥ 140 мм рт. ст. | < 90 мм рт. ст. |
💎 Кваліфікація
Лікована та добре контрольована гіпертензія: Не є протипоказанням до амбулаторного втручання.
⚠️ Перенесення процедури: Артеріальний тиск вище 180/110 мм рт. ст. Направлення до лікуючого лікаря.
💊 Премедикація та тактика
- ▪️ Премедикація: Діазепам 5–10 мг перед сном (за день до) + 2–5 мг за 1–2 год до процедури (можлива при емоційних підйомах тиску).
- ▪️ Попередження (⚠️): Після премедикації пацієнт не може керувати автомобілем і повинен бути під опікою супроводжуючої особи.
- ▪️ Рекомендації:
- Планування процедур у ранкові години.
- Повільна вертикалізація (запобігання ортостатичній гіпотонії).
- Контроль тиску після процедури.
- Спостереження мінімум 30 хвилин у випадку високого артеріального тиску.
źródło: 4.2.1.6
💣💣🔴 ЕКЗАМЕНАЦІЙНІ ПАСТКИ (TRAPS) - МОДУЛЬ 1
⚠️ Absolute No-Go (Критичні клінічні помилки)
- TAVI (Транскатетерна імплантація аортального клапана): Абсолютна заборона виконання будь-яких стоматологічних хірургічних втручань в амбулаторних умовах.
- Відміна АСК у монотерапії: Відміна АСК (за винятком малого ризику ССЗ) є критичною помилкою; прогноз після інсульту/інфаркту гірший, ніж після постекстракційної кровотечі.
- Термінова процедура після інфаркту (до 4 тижнів): Може бути виконана тільки в умовах стаціонару.
🧨 Дистрактори (Часті помилки)
- NYHA vs. Кваліфікація: NYHA III та IV автоматично кваліфікують пацієнта до процедури в умовах стаціонару, не амбулаторно (за винятком NYHA I-II).
- АВК (Варфарин/Аценокумарол) vs. НОАК: Час відміни АВК вимірюється в днях (Варфарин 5-6 днів, Аценокумарол 3-4 дні), а НОАК залежить від кліренсу креатиніну (ClCr), але є коротшим (24-48 год).
- Протези серця: Пацієнт з протезованим клапаном вимагає профілактики ІЕ, але пацієнт з кардіостимулятором/стимулятором не вимагає.
💎 Золотий стандарт/Екзаменаційна впевненість
- Кваліфікація ІХС (CAD) (Стабільна стенокардія): Якщо пацієнт добре контрольований і має добру фізичну працездатність (може піднятися на 2-й поверх), планову процедуру можна виконати без консультації кардіолога.
- Профілактика ІЕ (Доза): Одноразова доза за 30-60 хвилин до процедури.
- Анестезія при антикоагуляції: Рекомендована інфільтраційна замість провідникової.