Teoria(4.2.M1.)
Polski
MODUŁ 1
Kwalifikacja Kardiologiczna i Antykoagulacja
🎯
MASTER GOAL: Przygotowanie pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi do ekstrakcji zębów lub innych interwencji chirurgicznych w jamie ustnej w warunkach ambulatoryjnych.
🦠1. Taktyka postępowania z pacjentem z obciążeniem kardiologicznym
Infekcyjne Zapalenie Wsierdzia (IZW) jest poważnym powikłaniem bakteriemii po zabiegach chirurgicznych w jamie ustnej, wiążącym się z wysoką śmiertelnością.
🩸 Patogeneza IZW
Etiologia bakteryjna (90%)
Grzyby (40% - S. aureus, S. epidermidis, koagulazoujemne), Streptokoki (40% - Streptococcus viridans).
Grzyby (40% - S. aureus, S. epidermidis, koagulazoujemne), Streptokoki (40% - Streptococcus viridans).
<1%
Grzyby, chlamydie, riketsje, mykoplazmy.
Grzyby, chlamydie, riketsje, mykoplazmy.
Lokalizacja
Zastawki, komory, przedsionki, śródbłonek dużych naczyń (np. koarktacja aorty), ciała obce w sercu (elektrody, łaty).
Zastawki, komory, przedsionki, śródbłonek dużych naczyń (np. koarktacja aorty), ciała obce w sercu (elektrody, łaty).
💎 Bezwzględne wskazania do profilaktyki
Pacjenci po przebytym IZW (bardzo wysokie ryzyko ponownego zakażenia).
Pacjenci po wymianie zastawki na sztuczną lub operacji rekonstrukcyjnej z użyciem materiału sztucznego.
Nabyta wada zastawkowa serca (np. stenoza aortalna).
Do 6 miesięcy po wymianie zastawki na biologiczną.
Po niepełnej korekcji wady serca (sztuczny materiał) lub do 6 miesięcy po pełnej korekcji wrodzonej wady serca (chirurgicznej/przezskórnej).
Leczenie paliatywne z powodu utrzymujących się resztkowych ubytków siniczych wrodzonych wad serca.
Wady zastawek w sercu przeszczepionym.
⚠️ Bezwzględne Przeciwwskazanie dla Leczenia Ambulatoryjnego
Pacjenci po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej na stencie (TAVI) - u nich nie należy wykonywać żadnych stomatologicznych interwencji chirurgicznych w warunkach ambulatoryjnych ze względu na wysokie ryzyko powikłań okołooperacyjnych.
Procedury, które wymagają Antybiotykoprofilaktyki (u pacjentów z grup wysokiego ryzyka)
Wszelkie procedury na błonie śluzowej, dziąsłach, przyzębiu.
Ekstrakcje zębów (niezależnie od metody).
Interwencje chirurgiczne endodontyczne.
Odsłonięcie ropni, cystotomie, cystektomie.
Wszczepianie implantów zębowych.
Usuwanie ciał obcych/zaopatrywanie ran tkanek miękkich.
Leczenie/stabilizacja zwichnięć zębów.
Procedury, które NIE wymagają Antybiotykoprofilaktyki
Usunięcie szwów w jamie ustnej.
Pacjenci z wszczepionymi systemami stymulacji serca.
Pacjenci z wadami zastawek własnego serca (bez innych czynników wysokiego ryzyka).
💊 Lista Antybiotyków dla Profilaktyki (Tabela 4.2)
| Antybiotyk | Pacjenci bez alergii na penicylinę/ampicylinę | Dorośli (Dawka) | Dorośli (Droga) | Dzieci do 40 kg (Dawka) | Dzieci do 40 kg (Droga) |
|---|---|---|---|---|---|
| Amoksycylina | Tak | 2 g | i.v. lub p.o. | 50 mg/kg | p.o. lub i.v. |
| Ampicylina | Tak | 2 g | i.v. lub p.o. | 50 mg/kg | p.o. lub i.v. |
| Cefaleksyna | Tak | 2 g | i.v. | 50 mg/kg | i.v. |
| Cefazolina | Tak | 1 g | i.v. | 50 mg/kg | i.v. |
| Ceftriakson | Tak | 1 g | i.v. | 50 mg/kg | i.v. |
| Klindamycyna | Nie (Alergia) | 600 mg | i.v. lub p.o. | 20 mg/kg | p.o. lub i.v. |
| Azytromycyna | Nie (Alergia) | 500 mg | p.o. | 15 mg/kg | p.o. |
Zasada: Jednorazowe podanie na 30–60 minut przed procedurą (doustnie lub dożylnie).
źródło: 4.2.1.1
🫀2. Taktyka postępowania z pacjentem z chorobą wieńcową
🩸 Patofizjologia
- ▪️ Choroba wieńcowa (ChW) — to zespół objawów wynikający z uszkodzenia tętnic wieńcowych (najczęściej miażdżycowego), prowadzący do obturacji.
- ▪️ Skutek: Zaburzenie równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego podażą (obniżenie rezerwy wieńcowej), co prowadzi do angina pectoris lub infarctus myocardii.
- ▪️ Ryzyko okołooperacyjne zależy od ciężkości ChW.
🩻 Kwalifikacja na podstawie wywiadu (Złoty standard)
| Ocena Ryzyka | Stan Kliniczny Pacjenta | Taktyka Okołooperacyjna |
|---|---|---|
| Niski / Planowy | Pod stałą opieką kardiologa, regularne kontrole, regularne przyjmowanie leków. Dobra wydolność (może iść szybkim krokiem, wejść na 2. piętro, wykonać cięższe prace domowe). | GO Zabieg może być wykonany planowo, bez konieczności konsultacji specjalisty. |
| Średni / Odroczenie | Nieregularne przyjmowanie leków, nieregularne kontrole / nie pamięta, kiedy był u lekarza. | STOP Skierować na konsultację do specjalisty. Odroczyć zabieg do czasu otrzymania pisemnej opinii. |
| Wysoki / Odroczenie | Niepokój, nagłe pojawienie się dyskomfortu w klatce piersiowej podczas wizyty. | STOP Skierować na konsultację do specjalisty. Odroczyć zabieg. |
| ⚠️ Krytyczny | Objawy niestabilnej dławicy piersiowej. | ALERT Pilne skierowanie do kliniki kardiologicznej lub izby przyjęć. |
źródło: 4.2.1.2
📉3. Taktyka postępowania z pacjentem z niewydolnością serca
Definicja: Zespół kliniczny objawów podmiotowych (duszność, obrzęki, męczliwość) i przedmiotowych (trzeszczenia, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych) spowodowany strukturalnym/czynnościowym uszkodzeniem serca.
Epidemiologia (📉): Jedyna choroba sercowo-naczyniowa, której częstość rośnie, zwłaszcza w wieku >60 lat. W Polsce wykrywana u 53% pacjentów >65 r.ż., z czego 39% to klasy NYHA III i IV.
🩸 Typy i objawy Niewydolności Serca
Ostra
Objawy pojawiają się nagle i szybko narastają. Stan bezpośredniego zagrożenia życia.
Objawy pojawiają się nagle i szybko narastają. Stan bezpośredniego zagrożenia życia.
Przewlekła
Objawy utrzymują się co najmniej miesiąc (stabilna, pogarszająca się, niewyrównana/zdekompensowana).
Objawy utrzymują się co najmniej miesiąc (stabilna, pogarszająca się, niewyrównana/zdekompensowana).
Zastoinowa
Objawy przeciążenia płynami (zastój krwi): duszność (zastój w krążeniu płucnym), obrzęki kończyn, poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby.
Objawy przeciążenia płynami (zastój krwi): duszność (zastój w krążeniu płucnym), obrzęki kończyn, poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby.
| Objawy Podmiotowe (Najważniejsze) | Objawy Przedmiotowe |
|---|---|
| Duszność (w spoczynku jest najbardziej charakterystyczna) | Obrzęki obwodowe (kończyny, okolica krzyżowa, moszna) |
| Przewlekłe zmęczenie, obniżona tolerancja wysiłku | Trzeszczenia nad polami płucnymi |
| Orthopnoe (duszność w pozycji leżącej) | Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, refluks wątrobowo-szyjny |
| Napadowa duszność nocna (po 2-3 godz. snu) | Trzeci ton serca, szmer sercowy |
| Bendopnoe (duszność przy pochyleniu) | Tachykardia, nieregularne tętno, tachypnoe |
🩻 Klasyfikacja NYHA (Tabela 4.3)
| Klasa | Ograniczenie Aktywności Fizycznej | Objawy |
|---|---|---|
| I | Bez ograniczeń | Brak duszności, zmęczenia, kołatania serca przy zwykłej aktywności. |
| II | Niewielkie ograniczenie | Bez dolegliwości w spoczynku; zwykła aktywność wywołuje zmęczenie, kołatanie serca, duszność. |
| III | Znaczne ograniczenie | Bez dolegliwości w spoczynku; aktywność mniejsza niż zwykła wywołuje zmęczenie, duszność, kołatanie serca. |
| IV | Praktycznie całkowite ograniczenie | Dolegliwości podmiotowe występują w spoczynku; jakakolwiek najmniejsza aktywność nasila skargi. |
💎 Kwalifikacja do Zabiegu
NYHA I–II: Możliwa interwencja ambulatoryjna po wcześniejszej ocenie kardiologicznej.
NYHA III–IV: Wskazana interwencja w warunkach szpitalnych (hospitalizacja).
⚠️ Niewydolność Zdekompensowana: Interwencje chirurgiczne mogą być wykonywane tylko ze wskazań życiowych w warunkach szpitalnych.
źródło: 4.2.1.3
💊4. Taktyka postępowania z pacjentem na terapii przeciwpłytkowej
🩸 Wskazania do Terapii Przeciwpłytkowej
Migotanie przedsionków, Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ, ZP), OZS, sztuczne zastawki/protezy naczyniowe, stenty wieńcowe, profilaktyka restenozy, skrzepliny w jamach serca, TIA/udar niedokrwienny, niektóre nowotwory, chemioterapia, długotrwałe unieruchomienie.
🩻 HAS-BLED (Tabela 4.4)
| Angielskie Określenie | Symbol | Czynniki Ryzyka | Charakterystyka Kliniczna | Punkty |
|---|---|---|---|---|
| Hypertension | H | Nadciśnienie Tętnicze | Ciśnienie skurczowe ≥ 160 mm Hg (źle kontrolowane) | 1 |
| Abnormal | A | Nieprawidłowa Funkcja Nerek | Dializy, stan po przeszczepieniu nerki lub kreatynina > 200 µmol/l | 1 |
| A | Nieprawidłowa Funkcja Wątroby | Marskość, bilirubina > 2x GGN lub AST/ALT/ALP ≥ 3x GGN | 1 | |
| Stroke | S | Udar | Przebyty udar niedokrwienny lub krwotoczny | 1 |
| Bleeding | B | Skłonność do Krwawień | Krwawienia w wywiadzie, przebyty poważny krwotok lub skaza/anemia | 1 |
| Labile INR | L | Labilny INR (tylko AVK) | INR poza zakresem terapeutycznym > 40% czasu | 1 |
| Elderly | E | Wiek Podeszły | Wiek > 65 lat | 1 |
| Drugs and alcohol | D | Leki | Przyjmowanie leków przeciwpłytkowych lub NLPZ | 1 |
| D | Alkohol | Nadużywanie alkoholu (≥ 8 jednostek/tydzień) | 1 |
Interpretacja: Wynik 0–2 = Niskie ryzyko krwawienia. Wynik ≥ 3 = Wysokie ryzyko krwawienia.
💊 Leki Przeciwpłytkowe a Czas Działania po Odstawieniu (Tabela 4.5)
| Klasa Leków Przeciwpłytkowych | Leki Przeciwpłytkowe (preparaty, drogi podania) | Czas Działania Przeciwpłytkowego po Odstawieniu Leku |
|---|---|---|
| Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne) (Zapobiegają formowaniu się zakrzepu krwi poprzez hamowanie adhezji i agregacji płytek krwi) | Kwas acetylosalicylowy - ASA (Acard, Anacard, Cardiovita, Polocard, Proficar, Aspirin Protect, p.o.) | 7-10 dni |
| Cilostazol (Cilostazol, Cilozek, Decliosal, Noclaud, Stepcil, p.o.) | 2 dni | |
| Tienopirydyny (Inhibitory receptora P2Y12) | Klopidogrel (Clopidogrel Accord, Plavix, Pegorel, Plavocorin, Vixam, Trombex, p.o.) | 5-7 dni |
| Prasugrel (Efient, Bewim, p.o.) | 5-7 dni | |
| Tikagrelor (Brilique, p.o.) | 3-5 dni | |
| Tyklopidyna (Aclotin, Ifapidin, Apocloidin, Iclopid, Tyklopidyna Anpharm, p.o.) | 10-14 dni | |
| Inhibitory GP IIb/IIIa (stosowanie wyłącznie w warunkach szpitalnych) | Abcyksymab (ReoPro, i.v.) | 24 godziny |
| Eptyfibatyd (Integrilin, i.v.) | 4 godziny | |
| Leki przeciwkrzepliwe (antykoagulanty) (Zapobiegają krzepnięciu na różnych etapach kaskady krzepnięcia krwi poprzez hamowanie aktywności osoczowych czynników krzepnięcia krwi. Występują w czterech głównych grupach: 1) Antagoniści witaminy K (Vitamin K Antagonists, VKA) 2) Leki pośrednio hamujące aktywność trombiny 3) Leki bezpośrednio hamujące aktywność trombiny 4) Leki bezpośrednio hamujące aktywność czynnika krzepnięcia Xa) | Antagoniści witaminy K (Warfaryna (Warfin, p.o.)) | 5 dni |
| Antagoniści witaminy K (Acenokumarol (Acenokumarol WZF, Sintrom, Syncumar, p.o.)) | 2-4 dni | |
| Heparyna niefrakcjonowana (HNF) (Heparinum WZF, i.v./s.c.) | i.v. 2-6 godzin, s.c. 12-24 godziny | |
| Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) (Enoksaparyna (Clexane, Neoparin, s.c.)) | 24 godziny | |
| Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) (Dalteparyna (Fragmin, s.c.)) | 24 godziny | |
| Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) (Nadroparyna (Fraxiparine, i.v./s.c., Fraxodi, s.c.)) | 24 godziny | |
| Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) (Bemiparyna (Zibor, s.c.)) | 24 godziny | |
| Inhibitor czynnika Xa (Fondaparynuks (Arixtra, s.c./i.v.)) | 36-48 godzin | |
| Bezpośredni inhibitor trombiny (Dabigatran (Pradaxa, p.o.)) | 1-6 dni w zależności od klirensu kreatyniny | |
| Bezpośredni inhibitor czynnika Xa (Rywaroksaban (Xarelto, p.o.)) | 1-4 dni w zależności od klirensu kreatyniny | |
| Bezpośredni inhibitor czynnika Xa (Edoksaban (Lixiana, Roteas, p.o.)) | zależy od poziomu klirensu kreatyniny | |
| Bezpośredni inhibitor czynnika Xa (Apiksaban (Eliquis, p.o.)) | 1-4 dni w zależności od klirensu kreatyniny |
źródło: 4.2.1.4
🩻 Ryzyko Krwawienia Zależne od Procedury (Tabela 4.6)
Niskie
Znieczulenie nasiękowe, zgłębnikowanie, prosta ekstrakcja pojedynczego zęba, bezzastawkowa implantacja, laserowe usuwanie drobnych zmian.
Znieczulenie nasiękowe, zgłębnikowanie, prosta ekstrakcja pojedynczego zęba, bezzastawkowa implantacja, laserowe usuwanie drobnych zmian.
Średnie
Znieczulenie przewodowe, skaling poddziąsłowy, plastyka wędzidełek, chirurgia endodontyczna, ekstrakcja chirurgiczna, plastyka wyrostka zębodołowego, plastyka połączenia ustno-zatokowego, segmentowa implantacja, zamknięty sinus lift, biopsje.
Znieczulenie przewodowe, skaling poddziąsłowy, plastyka wędzidełek, chirurgia endodontyczna, ekstrakcja chirurgiczna, plastyka wyrostka zębodołowego, plastyka połączenia ustno-zatokowego, segmentowa implantacja, zamknięty sinus lift, biopsje.
Wysokie
Duże zabiegi periodontologiczne (autogenne przeszczepy), pogłębianie przedsionka, otwarta biopsja kości, rewizja zatoki, operacja Caldwell-Luca, otwarty sinus lift, jednoczasowa implantacja >4 implantów w technice płatowej.
Duże zabiegi periodontologiczne (autogenne przeszczepy), pogłębianie przedsionka, otwarta biopsja kości, rewizja zatoki, operacja Caldwell-Luca, otwarty sinus lift, jednoczasowa implantacja >4 implantów w technice płatowej.
💎 Ogólna Taktyka i Pułapki
- Monoterapia ASA (💎): Pacjenci leczeni wyłącznie ASA nie powinni go przerywać w okresie okołooperacyjnym. Ryzyko ponownego Zawału/Udaru znacznie wzrasta po około 10 dniach od odstawienia.
- Odstawienie ASA (⚠️): Możliwe na 7-10 dni tylko w przypadku zabiegów chirurgicznych u pacjentów z niskim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.
- Małe Zabiegi (Niskie ryzyko krwawienia): Pacjent nie wymaga przerwania/modyfikacji leczenia, nawet przy DAPT (ASA + Klopidogrel). Rokowanie w przypadku krwawienia poekstrakcyjnego jest lepsze niż rokowanie w przypadku udaru/zawału po przerwaniu leczenia.
- Anestezja (💎): Zalecana nasiękowa. Przewodowe znieczulenie wiąże się z większym ryzykiem powstania krwiaka. Stosować igły o małej średnicy, powolne podawanie, epinefryna w niższym stężeniu.
- Czas Zabiegu: Planować na początek tygodnia (ryzyko największego krwawienia do 3 dni po zabiegu).
🩻 CHA₂DS₂-VASc(Tabela 4.7)
| Symbol | Angielskie Określenie | Czynniki Ryzyka | Punkty |
|---|---|---|---|
| C | Congestive heart failure | Zastoinowa Niewydolność Serca/Dysfunkcja Lewej Komory | 1 |
| H | Hypertension | Nadciśnienie Tętnicze (w spoczynku ≥ 140/90 lub leczenie) | 1 |
| A₂ | Age | Wiek ≥ 75 lat | 2 |
| D | Diabetes mellitus | Cukrzyca (na czczo ≥ 125 mg/dl lub leczenie) | 1 |
| S₂ | Stroke | Udar mózgu, TIA lub incydent zakrzepowo-zatorowy w przeszłości | 2 |
| V | Vascular disease | Choroba Naczyniowa (zawał, chor. tętnic obwodowych, blaszka miażdżycowa w aorcie) | 1 |
| A | Age | Wiek: 65-74 lata | 1 |
| Sc | Sex category | Płeć żeńska | 1 |
Interpretacja Ryzyka Udaru (MP):
- Mężczyźni 0 / Kobiety 1: Małe Ryzyko (roczne ok. 0,5%).
- Mężczyźni 1 / Kobiety 2: Umiarkowane Ryzyko (1,3-2%).
- Mężczyźni ≥ 2 / Kobiety ≥ 3: Duże Ryzyko.
💎 Zasady Postępowania Okołooperacyjnego (AVK) (Tabela 4.8)
| Ryzyko Krwawienia (Procedura) | Ryzyko Powikłań Zatorowo-Zakrzepowych | Docelowe INR (Przeddzień/Dzień) | Taktyka Okołooperacyjna |
|---|---|---|---|
| Niskie lub Średnie | Niskie | INR < 3.0 | Kontynuacja Terapii AVK (bez odstawienia). |
| Wysokie | Niskie | 1.5 < INR < 1.9 | Odstawienie AVK (Acenokumarol 3-4 dni, Warfaryna 5-6 dni). Powrót do terapii najpóźniej w 1. dobie po zabiegu. Maks. bezpieczna przerwa = 7 dni. |
| Niskie lub Średnie | Średnie | INR < 3.0 | Kontynuacja Terapii AVK (bez odstawienia). |
| Wysokie | Średnie | 1.5 < INR < 1.9 | Odstawienie AVK (Acenokumarol 3-4 dni, Warfaryna 5-6 dni). Powrót do terapii najpóźniej w 1. dobie po zabiegu. Maks. bezpieczna przerwa = 7 dni. |
| Niskie lub Średnie | Wysokie | INR < 3.0 | Kontynuacja Terapii AVK (bez odstawienia). |
| Wysokie | Wysokie | INR < 2.0 | Włączenie Terapii Pomostowej (HNC/HNF). |
🩻 Ryzyko Powikłań Zatorowo-Zakrzepowych (Tabela 4.9)
| Czynniki Ryzyka | Niskie | Średnie | Wysokie |
|---|---|---|---|
| Migotanie Przedsionków (MP) | CHA₂DS₂-VASc 0-1 pkt | CHA₂DS₂-VASc 2-3 pkt | CHA₂DS₂-VASc 4-9 pkt, Udar/TIA w ciągu ostatnich 3 miesięcy |
| Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) | 1 epizod ŻChZZ > 12 miesięcy temu | Epizod ŻChZZ 3-12 miesięcy temu, Nawracająca ŻChZZ, Choroba Onkologiczna w ciągu ostatnich 6 miesięcy | Epizod ŻChZZ w ciągu ostatnich 3 miesięcy |
| Mechaniczna Zastawka Serca | Dwupłatkowa aortalna bez MP | Dwupłatkowa aortalna z MP lub ≥ 1 pkt w CHA₂DS₂-VASc | Każda proteza zastawki mitralnej, Stary typ zastawki aortalnej, Udar/TIA w ciągu ostatnich 6 miesięcy |
💊 Terapia Pomostowa Heparynami (Bridging Therapy)
⚠️ Ograniczenia: Terapia pomostowa jest ograniczona do zabiegów o wysokim ryzyku istotnego krwawienia u pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym. Heparyny pogarszają krzepnięcie, ale nie chronią przed zawałem/udarem tak przewidywalnie jak leki przeciwpłytkowe.
| Nazwa Chemiczna | Nazwa Handlowa | Dawka Lecznicza | Dawka Profilaktyczna |
|---|---|---|---|
| Heparyna Niefrakcjonowana (HNF) | Heparinum WZF | Pod kontrolą APTT co 12 godz. s.c. lub i.v. | 5000 j.m. co 12 godz. s.c. |
| Enoksaparyna (HNC) | Clexane, Neoparin | 1 mg/kg m.c./12 godz. s.c. LUB 1,5 mg/kg m.c./24 godz. s.c. | 40 mg co 12-24 godz. s.c. |
| Nadroparyna (HNC) | Fraxiparine, Fraxodi | 85 j.m./kg m.c./12 godz. s.c. LUB 170 j.m./kg m.c./24 godz. s.c. | 3800 j.m. co 24 godz. s.c. |
| Dalteparyna (HNC) | Fragmin | 100 j.m./kg m.c./12 godz. s.c. LUB 200 j.m./kg m.c./24 godz. s.c. | 5000 j.m. co 24 godz. s.c. |
💎 Schemat Terapii Pomostowej (ACCP) (Tabela 4.11)
| Okres Okołooperacyjny | Antykoagulacja Warfaryną | Antykoagulacja Acenokumarolem |
|---|---|---|
| 5 dni przed zabiegiem | Kontrola INR + Odstawienie Warfaryny | Kontynuacja leczenia acenokumarolem |
| 4 dni przed zabiegiem | Kontrola INR + Włączenie heparyny drobnocząsteczkowej s.c. w dawce terapeutycznej | Kontynuacja leczenia acenokumarolem |
| 3 dni przed zabiegiem | Kontrola INR + Kontynuacja podawania heparyny drobnocząsteczkowej | Kontrola INR + Odstawienie acenokumarolu |
| 2 dni przed zabiegiem | Kontrola INR + Kontynuacja podawania heparyny drobnocząsteczkowej. Jeżeli wartość INR > 2.0, należy wydłużyć postępowanie o kolejny dzień lub podać doustnie 1-2 mg witaminy K (czas obniżania wartości INR może ulec istotnemu wydłużeniu u pacjentów starszych i/lub pacjentów z wartością INR przekraczającą zakres terapeutyczny) | Kontrola INR + Włączenie heparyny drobnocząsteczkowej s.c. w dawce terapeutycznej. Jeżeli wartość INR > 2.0, należy wydłużyć postępowanie o kolejny dzień lub podać doustnie 1-2 mg witaminy K (czas obniżania wartości INR może ulec istotnemu wydłużeniu u pacjentów starszych i/lub pacjentów z wartością INR przekraczającą zakres terapeutyczny) |
| 1 dzień przed zabiegiem | Kontrola INR + Ostatnia lecznicza dawka HNC (rano lub wieczorem profilaktyczna)
|
Kontrola INR + Ostatnia lecznicza dawka HNC (rano lub wieczorem profilaktyczna)
|
| ZABIEG CHIRURGICZNY | ||
| Najwcześniej po 12-24 godz. od zabiegu | Kontrola INR + powrót do przedzabiegowej doustnej antykoagulacji - czas włączenia leków w zależności od miejscowej hemostazy i zakresu zabiegu chirurgicznego | |
| Standardowo po 24 godz. od zabiegu | Kontrola INR + kontynuacja doustnych antykoagulantów + pierwsza dawka terapeutyczna heparyny drobnocząsteczkowej
Uwaga! Przy wysokim ryzyku krwotocznym włączenie pierwszej dawki heparyny może wymagać podania dawki profilaktycznej lub opóźnienia podania dawki terapeutycznej do 48-72 godz. po zabiegu.
|
|
| 2 dzień po zabiegu | Kontrola INR + kontynuacja doustnych antykoagulantów + kontynuacja podawania heparyny drobnocząsteczkowej | |
| 3 dzień po zabiegu | Kontrola INR + kontynuacja doustnych antykoagulantów + kontynuacja podawania heparyny drobnocząsteczkowej | |
| 4 dzień po zabiegu | Kontrola INR + kontynuacja doustnych antykoagulantów + ostatnia dawka heparyny drobnocząsteczkowej | |
| 5 dzień po zabiegu | Kontrola INR + kontynuacja doustnych antykoagulantów + odstawienie heparyny drobnocząsteczkowej, gdy wartość INR utrzymuje się w przedziale terapeutycznym ≥ 2 dni | |
źródło: 4.2.1.4
Pilny Zabieg (⚠️): Przy wskazaniach do terapii pomostowej konieczna hospitalizacja. Normalizacja INR w kilka godzin po przetoczeniu świeżo mrożonego osocza (15 ml/kg m.c. - 4-5 jednostek) lub koncentratu czynników zespołu protrombiny + wit. K 2.5-5 mg p.o. lub i.v. Samo podanie 5 mg wit. K i.v. obniża INR < 1.3 dopiero po 48 godz.
💊 Czas Odstawienia NOAC (Tabela 4.12)
| Klirens Kreatyniny (ml/min) | Rywaroksaban (Xarelto) | Apiksaban (Eliquis) | Dabigatran (Pradaxa) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ryzyko krwawienia niskie/pośrednie | Ryzyko krwawienia wysokie | Ryzyko krwawienia niskie/pośrednie | Ryzyko krwawienia wysokie | Ryzyko krwawienia niskie/pośrednie | Ryzyko krwawienia wysokie | |
| < 30 | ≥ 24 godz. | ≥ 48 godz. | ≥ 24 godz. | ≥ 48 godz. | ≥ 48 godz. | ≥ 96 godz. |
| 30-50 | ≥ 24 godz. | ≥ 48 godz. | ≥ 24 godz. | ≥ 48 godz. | ≥ 48 godz. | ≥ 96 godz. |
| 50-80 | ≥ 24 godz. | ≥ 48 godz. | ≥ 24 godz. | ≥ 48 godz. | ≥ 36 godz. | ≥ 72 godz. |
| > 80 | ≥ 24 godz. | ≥ 48 godz. | ≥ 24 godz. | ≥ 48 godz. | ≥ 24 godz. | ≥ 48 godz. |
źródło: 4.2.1.4
🚨5. Taktyka postępowania z pacjentem po zawale mięśnia sercowego i/lub angioplastyce
| Typ Incydentu/Procedury | Czas Odroczenia Zabiegu Planowego | Leki Przeciwpłytkowe | Profilaktyka IZW |
|---|---|---|---|
| Zawał Mięśnia Sercowego | Do 6 miesięcy - nie wykonywać zabiegów planowych. | DAPT (Podwójne leczenie przeciwpłytkowe) - należy zakończyć. | Brak wskazań kardiologicznych. |
| ⚠️ Pilny Zabieg po Zawale | Do 4 tygodni - tylko w warunkach szpitalnych. | ||
| Angioplastyka Balonowa | Po 14 dniach. | ||
| Standardowy Stent (BMS) | Po 3 miesiącach (minimum). Nie odstawiać DAPT przez 6 tygodni. | Dożywotnia terapia jednym lekiem przeciwpłytkowym (nie odstawiać). | |
| Stent z Powłoką Leczniczą (DES) | Po 12 miesiącach (minimum). Nie odstawiać DAPT przez 6 miesięcy. | Dożywotnia terapia jednym lekiem przeciwpłytkowym (nie odstawiać). |
źródło: 4.2.1.5
⏲️6. Taktyka postępowania z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym
🩻 Klasyfikacja Nadciśnienia Tętniczego (ESH/ESC 2018) (Tabela 4.13)
| Kategoria Ciśnienia Tętniczego | Ciśnienie Skurczowe | Ciśnienie Rozkurczowe |
|---|---|---|
| Optymalne | < 120 mm Hg | < 80 mm Hg |
| Normalne | 120–129 mm Hg | 80–84 mm Hg |
| Wysokie Normalne | 130–139 mm Hg | 85–89 mm Hg |
| Nadciśnienie 1. Stopnia | 140–159 mm Hg | 90–99 mm Hg |
| Nadciśnienie 2. Stopnia | 160–179 mm Hg | 100–109 mm Hg |
| Nadciśnienie 3. Stopnia | ≥ 180 mm Hg | ≥ 110 mm Hg |
| Izolowane Skurczowe | ≥ 140 mm Hg | < 90 mm Hg |
💎 Kwalifikacja
Leczone i Dobrze Kontrolowane Nadciśnienie: Nie jest przeciwwskazaniem do interwencji ambulatoryjnej.
⚠️ Odroczenie Zabiegu: Ciśnienie Tętnicze powyżej 180/110 mm Hg. Skierowanie do lekarza prowadzącego.
💊 Premedykacja i Taktyka
- ▪️ Premedykacja: Diazepam 5–10 mg przed snem (dzień przed) + 2–5 mg na 1–2 godz. przed zabiegiem (możliwe przy emocjonalnych skokach ciśnienia).
- ▪️ Ostrzeżenie (⚠️): Po premedykacji pacjent nie może prowadzić samochodu i musi być pod opieką osoby towarzyszącej.
- ▪️ Rekomendacje:
- Planowanie zabiegów w godzinach porannych.
- Powolna pionizacja (zapobieganie hipotonii ortostatycznej).
- Kontrola ciśnienia po zabiegu.
- Obserwacja minimum 30 minut w przypadku podwyższonego ciśnienia.
źródło: 4.2.1.6
💣💣🔴 PUŁAPKI EGZAMINACYJNE (TRAPS) - MODUŁ 1
⚠️ Absolute No-Go (Krytyczne błędy kliniczne)
- TAVI (Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej): Bezwzględny zakaz wykonywania jakichkolwiek stomatologicznych interwencji chirurgicznych w warunkach ambulatoryjnych.
- Odstawienie ASA w Monoterapii: Odstawienie ASA (z wyjątkiem małego ryzyka ChSN) jest krytyczną błędem; rokowanie po udarze/zawale jest gorsze niż po krwawieniu poekstrakcyjnym.
- Pilny Zabieg po Zawale (do 4 tygodni): Może być wykonany tylko w warunkach szpitalnych.
🧨 Dystraktory (Częste Pomyłki)
- NYHA vs. Kwalifikacja: NYHA III i IV automatycznie kwalifikują pacjenta do zabiegu w warunkach szpitalnych, a nie ambulatoryjnych (z wyjątkiem NYHA I-II).
- AVK (Warfaryna/Acenokumarol) vs. NOAC: Czas odstawienia AVK liczy się w dniach (Warfaryna 5-6 dni, Acenokumarol 3-4 dni), a NOAC zależy od klirensu kreatyniny (ClCr), ale jest krótszy (24-48 godz.).
- Protezy Serca: Pacjent z zastawką protetyczną wymaga profilaktyki IZW, ale pacjent z kardiostymulatorem/stymulatorem nie wymaga.
💎 Złoty Standard/Egzaminacyjna Pewność
- Kwalifikacja ChW (Stabilna dławica): Jeśli pacjent jest dobrze kontrolowany i ma dobrą wydolność fizyczną (może wejść na 2. piętro), zabieg planowy można wykonać bez konsultacji kardiologa.
- Profilaktyka IZW (Dawka): Jednorazowa dawka na 30-60 minut przed zabiegiem.
- Znieczulenie przy Antykoagulacji: Zalecane nasiękowe zamiast przewodowego.